Приложение N 1. Заявка на получение финансовой поддержки субъектом малого и среднего предпринимательства в форме субсидирования части процентных выплат по банковским кредитам (части лизинговых платежей) за счет областного бюджета

Приложение N 1

к Порядку предоставления

финансовой поддержки субъектам

малого и среднего предпринимательства

в форме субсидирования

части процентных выплат

по банковским кредитам

(части лизинговых платежей)

за счет областного бюджета

В департамент развития

промышленности и

предпринимательства

Новосибирской области

Заявка
на получение финансовой поддержки субъектом малого и среднего
предпринимательства в форме субсидирования части процентных
выплат по банковским кредитам (части лизинговых платежей)
за счет областного бюджета
"__" ___________ 200__ г.

     ____________________________________________________________________

       (наименование организации (индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (телефон, факс, адрес электронной почты)

просит предоставить в 200_ году финансовую поддержку

_________________________________________________________________________

 (в форме субсидирования части процентных выплат по банковским кредитам

                       (части лизинговых платежей)

                            (нужное указать)

_________________________________________________________________________

в размере _______________________________________________________________

                            (сумма прописью)

     Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

     1. Регистрационный номер ___________________________________________

     2. Дата регистрации ________________________________________________

     3. Место регистрации _______________________________________________

     4. Юридический адрес _______________________________________________

     5. Фактический адрес _______________________________________________

     6. Размер уставного капитала по состоянию на последнюю отчетную дату

(для организаций) _______________________________________________________

     7. Перечень  банков,  где на дату составления заявки имеются остатки

задолженности по ссудным счетам (в рублях или иностранной валюте)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Перечень расчетных, текущих, валютных счетов с указанием банков

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам

_________________________________________________________________________

     10. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. ИНН ____________________________________________________________

     12. Код КПП ________________________________________________________

     13. Коды ОКВЭД _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Наименование основного вида деятельности _______________________

_________________________________________________________________________

     15. Код ОКАТО ______________________________________________________

     16. Код ОКПО _______________________________________________________

     17. Среднесписочная численность ____________________________________

     18. Краткая   информация    о    субъекте    малого    и    среднего

предпринимательства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель организации

     (индивидуальный предприниматель) ______________________ (__________)

     Главный бухгалтер ______________________________ (_________________)

     М.П.