Приложение N 1
к Указаниям по подготовке и проведению
Выборочного наблюдения качества и доступности
услуг в сферах образования, здравоохранения и
социального обслуживания, содействия занятости
населения
ОТЧЕТ ИНТЕРВЬЮЕРА О ВЫПОЛНЕННОЙ РАБОТЕ
1. Код субъекта Российской Федерации (1, 2 знаки) ________________|__|__|
2. Код населенного пункта (3-11 знаки) ______|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
3. Код типа населенного пункта (городской - 1, сельский - 2) ________|__|
4. Номер участка переписи населения (6 знаков) _______|__|__|__|__|__|__|
1 |
Всего домохозяйств |
|
|
в том числе |
|
2 |
фактически опрошено домохозяйств |
|
3 |
не опрошено домохозяйств |
|
|
в том числе по причинам |
|
4 |
отказ от участия в наблюдении |
|
5 |
отсутствие домохозяйства в полном составе |
|
|
Из фактически опрошенных домохозяйств (из стр. 2), домохозяйства, состоящие из: |
|
6 |
1 человека |
|
7 |
2 человек |
|
8 |
3-х человек |
|
9 |
4 и более человек |
|
|
Количество лиц (домохозяйств), опрошенных по разделам: |
|
10 |
Раздел 1. Состав домохозяйства |
|
11 |
Раздел 2А. Дошкольное образование |
|
12 |
Раздел 2Б. Начальное, основное и среднее общее образование |
|
13 |
Раздел 2В. Профессиональное образование |
|
14 |
Раздел 3. Содействие занятости |
|
15 |
Раздел 4А. Диспансеризация и обращение за медицинской помощью |
|
16 |
Раздел 5. Реабилитация и социальное обслуживание |
|
17 |
Раздел 6А. Доступность медицинских услуг |
|
18 |
Представлено в ТОГС вопросников - всего |
|
Подпись интервьюера _________________ (Ф.И.О.) дата __________________
Начальник отдела ____________________ (Ф.И.О.) дата __________________