Приложение N 5. Заявление (рекомендуемый образец)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

(Заполняется на бланке организации, осуществляющей образовательную деятельность)	Приложение N 5 к Порядку взаимодействия с организациями, осуществляющими образовательную деятельность и реализующими основные программы профессионального обучения водителей транспортных средств соответствующих категорий и подкатегорий, и направления экзаменатора (рекомендуемый образец)
Руководителю ___________________________________________ (наименование подразделения Госавтоинспекции)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу провести оценку  результатов сдачи квалификационных  экзаменов

и направить экзаменатора  для присутствия при проведении квалификационных

экзаменов

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, осуществляющей образовательную

                 деятельность, адрес местонахождения,

_________________________________________________________________________

  серия и номер лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Представитель организации, осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                     (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства: _________________________________________________

                              (субъект, район, населенный пункт,

                                улица, дом, корпус, квартира)

Телефон/электронная почта: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность, подпись, Ф.И.О. уполномоченного лица организации,

              осуществляющей образовательную деятельность)

"__" __________ 20__ г.

                         РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ:

_________________________________________________________________________

  (показатели оценки, вывод о соответствии/несоответствии установленным

_________________________________________________________________________

показателям, направить экзаменатора, отказать в направлении экзаменатора)

                _________________________________________________________

                      (должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)

"__" __________ 20__ г.

Ознакомлен:     _________________________________________________________

                  (должность, подпись, Ф.И.О. представителя организации,

                _________________________________________________________

                       осуществляющей образовательную деятельность)

"__" __________ 20__ г.