Приложение N 1. Сведения о лицах, обучающихся по программе водителей транспортных средств (рекомендуемый образец)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

(Заполняется на бланке организации, осуществляющей образовательную деятельность)	Приложение N 1 к Порядку взаимодействия с организациями, осуществляющими образовательную деятельность и реализующими основные программы профессионального обучения водителей транспортных средств соответствующих категорий и подкатегорий, и направления экзаменатора (рекомендуемый образец)
	Руководителю ________________________________________ (наименование подразделения Госавтоинспекции)
СВЕДЕНИЯ о лицах, обучающихся по программе __________________________________________ водителей транспортных средств (подготовки, переподготовки, повышения квалификации) Организация: ___________________________________________________________________________________________________ (наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, адрес местонахождения) Категория (подкатегория) ТС: ____ N группы _____ Дата начала обучения: ____________ Дата окончания обучения: ___________

	Анкетные данные							Документ, удостоверяющий личность
N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Пол	Дата рождения	Место рождения	Гражданство	Наименование документа	Серия, номер	Кем выдан	Код подразделения	Дата выдачи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Адрес регистрации (пребывания)							Медицинское заключение				Водительское удостоверение*			Подпись кандидата в водители
Страна	Регион	Населенный пункт	Улица	Дом	Корпус	Квартира	Серия и номер	Дата выдачи	Регион выдачи	Наименование медучреждения	Серия и номер	Категории (подкатегории)	Стаж	С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен
14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28
"__" ___________ 20___ г.				__________________________________________________________________________________ (должность, подпись, Ф.И.О. уполномоченного лица организации, осуществляющей образовательную деятельность)

_____________________________

* Для лиц, имеющих водительские удостоверения.