Приложение N 1. Заявление о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1

к приказу
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 25.04.2017 N 196

 

Форма

 

В _______________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                         Российской Федерации)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении отсрочки (рассрочки)

              по уплате страховых взносов, пеней и штрафов

 

________________________________________________________________________,

   (ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес места нахождения

           организации / Ф.И.О.(1) физического лица, адрес места

             жительства физического лица, ИНН (при наличии)

________________________________________________________________________,

 

регистрационный   номер   в   Фонде  социального  страхования  Российской

Федерации ________________________________________________________________

Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате _______________________

                                                  (указать вид платежа -

                                                   страховые взносы на

_________________________________________________________________________

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве

             и профессиональных заболеваний, пени, штрафы)

 

на период с __________________________ по _______________________________

   (указать дату начала и дату окончания действия отсрочки (рассрочки)

 

по  основанию,   предусмотренному   подпунктом ___ пункта 4  статьи  26.2

Федерального  закона  от  24  июля  1998 г.  N 125-ФЗ  "Об   обязательном

социальном   страховании   от   несчастных  случаев  на  производстве   и

профессиональных   заболеваний" (далее - Федеральный  закон  от  24  июля

1998 г. N 125-ФЗ).

Обязуюсь   уплатить   проценты,  начисленные  на  сумму  задолженности  в

соответствии с  пунктом 7 статьи 26.2  Федерального  закона  от  24  июля

1998 г. N 125-ФЗ

 

Вид платежа

Сумма задолженности (руб.)

 страховые взносы на обязательное

 социальное страхование от несчастных

 случаев на производстве и профессиональных

 заболеваний

                                           ------------------------------

 пени

                                           ------------------------------

 штрафы

                                           ------------------------------

                                     Всего:

                                           ------------------------------

 

_________________________________________________________________________

(подпись руководителя/заместителя руководителя     (Ф.И.О.)      (дата)

       организации (физического лица)

 

                          М.П. (при наличии)

 

___ ____________ 20__г.        _____________________________(___________)

(дата получения заявления      (подпись уполномоченного лица   (Ф.И.О.)

территориальным органом        территориального органа Фонда

  Фонда социального              социального страхования

     страхования                  Российской Федерации)

 Российской Федерации)

 

------------------------------

(1) Отчество заполняется при наличии.