Приложение. Форма бланка, используемого при оформлении административного штрафа на месте совершения административного правонарушения

Приложение
к постановлению Губернатора
Новосибирской области
от 21 мая 2008 г. N 217

Форма бланка,
используемого при оформлении административного штрафа на месте совершения административного правонарушения

Корешок к постановлению-квитанции серия___________ N __________ "______"_____________200___г. На взысканный штраф в сумме__ ________________________ руб. с гр-на(ки)__________________ (ф.и.о.) _____________________________ (год и место рождения, место работы и _____________________________ жительства или место пребывания) за административное правонарушение _____________________________ (дата, время, _____________________________ место, _____________________________ состав) _____________________________ _____________________________ чем нарушил (а) п.___ст._____ Закона Новосибирской области от 14.02.2003 N 99-ОЗ "Об административных правонарушениях в Новосибирской области". _____________________________ (должность, фамилия, инициалы, _____________________________ подпись лица, назначившего _____________________________ административное наказание)

Постановление-квитанция серия ____N _____ "__" ___________200____г. Мной,_____________________________________________ (должность, фамилия, инициалы управомоченного лица) выписана квитанция о взыскании административного штрафа в размере ____________________________________ ______________________________________________ рублей за административное правонарушение, предусмотренное п._____ ст._____ Закона Новосибирской области от 14.02.2003 N 99-ОЗ "Об административных правонарушениях в Новосибирской области". События административного правонарушения: __________________________________________________ (дата, время, место, состав) _____________________________________________________ _____________________________________________________ Сведения о правонарушителе: ______________________ (ф.и.о., год и место рождения, _____________________________________________________ место работы, _____________________________________________________ место жительства или место пребывания) Факт совершения указанного административного правонарушения, свою виновность в его совершении признает, согласен с использованием упрощенной формы применения взыскания штрафа на месте, готов уплатить его немедленно. Получателем штрафа является ______________________ (информация о получателе штрафа, в соответствии с правилами _____________________________________________________ заполнения расчетных документов на перечисление суммы административного штрафа) Настоящее постановление - квитанция выдано _______ _____________________________________________________ (наименование, адрес органа, должностное лицо которого выдало постановление - квитанцию) _____________________________________________________ (подпись лица, привлеченного к административной ответственности) _____________________________________________________ (подпись лица, назначившего административное наказание)