Приложение 1. Заявка на участие

Приложение 1

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Лицевая сторона (заполняется заявителем)

							спортивная дисциплина		стартовый N
(наименование соревнования)
УЧАСТНИК (ЗАЯВИТЕЛЬ)				АВТОМОБИЛЬ
Наименование:				N спортивного технического паспорта:
Допуск участника (ФИА, РАФ)				Группа/класс:
Адрес		Индекс	Страна	Модель:
		Город		Подготовка автомобиля (ненужное зачеркнуть):
		ул.		Международная регистрация				Действующие КиТТ
		дом	кв.
(код) телефон:				Согласие на размещение рекламы: да нет
ПЕРВЫЙ ВОДИТЕЛЬ				ВТОРОЙ ВОДИТЕЛЬ
Фамилия:				Фамилия:
Имя:				Имя:
Гражданство:				Гражданство:
число месяц год рождения			Спорт. звание (разряд)	число месяц год рождения				Спорт. звание (разряд)
Адрес		Индекс	Страна	Адрес	Индекс			Страна
		Город			Город
		ул.			ул.
		дом	кв.		дом			кв.
(код) телефон:				(код) телефон:
Допуск водителя (ФИА, РАФ)				Допуск водителя (ФИА, РАФ)
Подпись:				Подпись:

Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный автомобиль соответствует действующим техническим требованиям.

ФИО представителя _______________________________

Подпись заявителя ___________ ___________ _______________________________

                               (фамилия)            (должность)

Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):

дисциплина	стартовый N	СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
		Дата	Должность	Фамилия И.О.	Подпись
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА			Главный секретарь
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ			Технический комиссар
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР			Главный врач

РЕШЕНИЕ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЮ (КСК):

_________________________________________________________________________

______________ _______________________________ __________________________

   (подпись)              (фамилия)                    (должность)

Руководитель  органа исполнительной власти субъекта Российской  Федерации

в области физической культуры и спорта

                                  ___________ ___________________________

                                   (подпись)          (фамилия)

Врач:                             допущено ____ чел.