Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N 201н "Об утверждении формы заявки федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период"
- Приложение. Заявка федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период
Приложение. Заявка федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 10 мая 2017 г. N 201н
Форма
ЗАЯВКА
федерального государственного учреждения на включение
в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую
программу обязательного медицинского страхования, гражданам
Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований,
предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного
медицинского страхования на очередной финансовый год
и плановый период
1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
федерального государственного учреждения: _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
2. Адрес места нахождения федерального государственного
учреждения, адреса мест осуществления медицинской деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
3. Государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических
лиц: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
4. Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной
почты федерального государственного учреждения: _________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя федерального
государственного учреждения:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
6. Заявляемые к оказанию в очередном году профили и виды
высокотехнологичной медицинской помощи с указанием методов лечения в
соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи,
содержащим в том числе методы лечения и источники финансового
обеспечения, установленным программой государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи*:
| N группы ВМП** |
Наименование вида ВМП** |
Коды по МКБ-10*** |
Модель пациента |
Вид лечения |
Метод лечения |
Руководитель федерального
государственного учреждения _____________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель _____________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.,
контактный телефон)
"__"__________ 20__г.
______________________________
* Пункт 1 части 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 27, ст. 4219).
** Высокотехнологичная медицинская помощь.
*** Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).
Открыть документ в системе ГАРАНТ|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N 201н "Об утверждении формы заявки федерального государственного... |