Приложение N 2 к Административному регламенту. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячных денежных пособий членам семей погибших военнослужащих

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социального развития
и обеспечения прав граждан
на социальную защиту Новосибирской
области предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячных денежных пособий
членам семей погибших военнослужащих

                                               Начальнику отдела пособий и социальных

                                               выплат________________________________

                                               ______________________________________

                                               от ___________________________________

                                               ______________________________________

                                               проживающей (ему) по адресу: _________

                                               ______________________________________

                                               паспорт серия _________ номер ________

                                               кем выдан_____________________________

                                               дата выдачи___________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячных денежных пособий членам семей погибших военнослужащих

      Прошу назначить _______________________________________________________________

на __________________________________________________________________________________

Ранее пособие назначалось, не назначалось (подчеркнуть)

      Прошу доставлять пособие ______________________________________________________

                                (N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения,

_____________________________________________________________________________________

                       организация федеральной почтовой связи)

      _____________________                     _____________________________________

             (дата)                                       (подпись заявителя)

Обязуюсь информировать отдел пособий и социальных выплат ________________ о наступлении обстоятельств для прекращения выплаты пособия не позднее чем в 10-дневный срок.

К заявлению прилагаю следующие документы:

      1. ____________________________________________________________________________

      2. ____________________________________________________________________________

      3. ____________________________________________________________________________

      4. ____________________________________________________________________________

Расписка

      Заявление и документы гр.______________________________________________________

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)