Приложение 1. Карточка учета несчастного случая

Приложение 1
к Методическим рекомендациям

Карточка учета несчастного случая N ______________

Наименование субъекта Российской Федерации, в котором произошел несчастный случай:
Сведения о хозяйствующем субъекте, с которым пострадавший находился в трудовых отношениях
Наименование:
Регион регистрации:
Вид экономической деятельности (приложение 1):
Численность работающих на предприятии, чел.:
Дата происшедшего несчастного случая:
Ф.И.О. погибшего/пострадавшего:
Пол пострадавшего (мужской/женский):
Дата рождения погибшего/пострадавшего:
Несовершеннолетний (да/нет):
Субъект РФ, в котором зарегистрирован погибший/пострадавший:
Отметка об ознакомлении родственников пострадавшего, пострадавшего с его правами (ознакомлен/не ознакомлен):
Вид (тип) несчастного случая (приложение 2):
Категория несчастного случая (смерть, тяжелый, легкий):
Групповой несчастный случай (да/нет):
Дата начала расследования несчастного случая:
Ф.И.О. инспектора, участвующего в расследовании:
Дата окончания расследования несчастного случая:
Квалификация (связан/не связан):
Основание для квалификации несчастного случая как не связанного с производством (если не связан) (приложение 3):
Причина несчастного случая (приложение 4):
Материалы расследования направлены в государственную инспекцию труда по месту регистрации работодателя (субъект РФ; исх. N и дата отправки):
Дата Акта Н-1:
Сумма административных штрафов на юридическое лицо (тыс. руб.):
Сумма административных штрафов на должностных лиц (тыс. руб.):
Количество получателей (иждивенцев):
Единовременная матпомощь за счет бюджета субъекта Российской Федерации (тыс. руб.) (назначена/выплачена):
Единовременная выплата за счет средств Российской Федерации (тыс. руб.) (назначена/выплачена):
Выплата отделением пенсионного фонда РФ пенсии по случаю потери кормильца (тыс. руб.) (назначена/выплачена):
Страховая выплата ГУ РО ФСС РФ (включая выплаты по другим регионам) (тыс. руб.):
единовременная выплата (назначена/выплачена):
ежемесячная выплата (назначена/выплачена):
пособие на погребение (назначено/выплачено):
Выплаты страховой компанией по договору страхования (обязательного/дополнительного):
единовременная выплата (тыс. руб.) (назначена/выплачена):
Наименование страховой компании:
Выплата работодателя (тыс. руб.) (назначена/выплачена) итого:
единовременная выплата по коллективному договору/отраслевому соглашению (назначена/выплачена):
выплата за моральный вред (назначена/выплачена):
материальная помощь (назначена/выплачена):
выплата на погребение (назначена/выплачена):
выплата по больничному листу (назначена/выплачена):
Иные выплаты (тыс. руб.) (назначены/выплачены):
Потенциально возможные выплаты - N п/п из приложения 5 (тыс. руб.):
ИНН хозяйствующего субъекта, с которым пострадавший находился в трудовых отношениях:
Входящий N и дата извещения:
Время происшествия несчастного случая:
Адрес места происшествия:
Район места происшествия:
Профессия и вид выполняемой работы при НС:
Гражданство пострадавшего/погибшего:
Адрес места жительства пострадавшего/погибшего:
Содержание алкоголя в крови пострадавшего/погибшего (%о):
Данные о проведении внеплановой выездной (документарной) проверки:
N и дата распоряжения/акта
N и дата акта проверки
Количество нарушений

Карточку составил:		"		"		20		г.
	(должность, Ф.И,0.)				(дата)				(подпись)
Карточку проверил:		"		"		20		г.	20 г.
	(должность, Ф.И.О.)				(дата)				(подпись)