Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Методическим рекомендациям
Карточка учета несчастного случая N ______________
Наименование субъекта Российской Федерации, в котором произошел несчастный случай: |
|
Сведения о хозяйствующем субъекте, с которым пострадавший находился в трудовых отношениях | |
Наименование: |
|
Регион регистрации: |
|
Вид экономической деятельности (приложение 1): |
|
Численность работающих на предприятии, чел.: |
|
Дата происшедшего несчастного случая: |
|
Ф.И.О. погибшего/пострадавшего: |
|
Пол пострадавшего (мужской/женский): |
|
Дата рождения погибшего/пострадавшего: |
|
Несовершеннолетний (да/нет): |
|
Субъект РФ, в котором зарегистрирован погибший/пострадавший: |
|
Отметка об ознакомлении родственников пострадавшего, пострадавшего с его правами (ознакомлен/не ознакомлен): |
|
Вид (тип) несчастного случая (приложение 2): |
|
Категория несчастного случая (смерть, тяжелый, легкий): |
|
Групповой несчастный случай (да/нет): |
|
Дата начала расследования несчастного случая: |
|
Ф.И.О. инспектора, участвующего в расследовании: |
|
Дата окончания расследования несчастного случая: |
|
Квалификация (связан/не связан): |
|
Основание для квалификации несчастного случая как не связанного с производством (если не связан) (приложение 3): |
|
Причина несчастного случая (приложение 4): |
|
Материалы расследования направлены в государственную инспекцию труда по месту регистрации работодателя (субъект РФ; исх. N и дата отправки): |
|
Дата Акта Н-1: |
|
Сумма административных штрафов на юридическое лицо (тыс. руб.): |
|
Сумма административных штрафов на должностных лиц (тыс. руб.): |
|
Количество получателей (иждивенцев): |
|
Единовременная матпомощь за счет бюджета субъекта Российской Федерации (тыс. руб.) (назначена/выплачена): |
|
Единовременная выплата за счет средств Российской Федерации (тыс. руб.) (назначена/выплачена): |
|
Выплата отделением пенсионного фонда РФ пенсии по случаю потери кормильца (тыс. руб.) (назначена/выплачена): |
|
Страховая выплата ГУ РО ФСС РФ (включая выплаты по другим регионам) (тыс. руб.): |
|
единовременная выплата (назначена/выплачена): |
|
ежемесячная выплата (назначена/выплачена): |
|
пособие на погребение (назначено/выплачено): |
|
Выплаты страховой компанией по договору страхования (обязательного/дополнительного): |
|
единовременная выплата (тыс. руб.) (назначена/выплачена): |
|
Наименование страховой компании: |
|
Выплата работодателя (тыс. руб.) (назначена/выплачена) итого: |
|
единовременная выплата по коллективному договору/отраслевому соглашению (назначена/выплачена): |
|
выплата за моральный вред (наз |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.