Приложение. План-схема к акту осмотра, обследования территории по плановому (рейдовому) заданию

Приложение
к акту осмотра, обследования
территории по плановому
(рейдовому) заданию

     Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

                   чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                      последствий стихийных бедствий

 ________________________________________________________________________

            (наименование территориального органа МЧС России)

 ________________________________________________________________________

         (наименование органа государственного пожарного надзора)

 ________________________________________________________________________

    (адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора)

 ________________________________________________________________________

  (вид надзора: федеральный государственный пожарный надзор, федеральный

    государственный надзор в области защиты населения и территорий от

        чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)

                                ПЛАН-СХЕМА

                 к акту осмотра, обследования территории

                     по плановому (рейдовому) заданию

                    от "__" __________ ____ г. N _____

 ___________________                                  ___________________

 (дата составления)                                   (место составления)

 ________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,

 ________________________________________________________________________

                         составившего план-схему)

 Краткая характеристика, местоположение, дата и время составления _______

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

+------------------------------------------------------------------------+

|                                                                        |

|                                                                        |

|         Место для план-схемы с указанием условных обозначений          |

|                            (при их наличии)                            |

|                                                                        |

|                                                                        |

|                                                                        |

|                                                                        |

|                                                                        |

+------------------------------------------------------------------------+

 ___________________                                            _________

 (фамилия, инициалы)                                            (подпись)