Приложение N 3. Акт осмотра, обследования территории по плановому (рейдовому) заданию

Приложение N 3
к Порядку оформления и содержания
заданий на проведение плановых (рейдовых)
осмотров, обследований территорий

 

Рекомендуемый образец

 

     Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

                   чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                      последствий стихийных бедствий

 ________________________________________________________________________

            (наименование территориального органа МЧС России)

 ________________________________________________________________________

         (наименование органа государственного пожарного надзора)

 ________________________________________________________________________

    (адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора)

 ________________________________________________________________________

  (вид надзора: федеральный государственный пожарный надзор, федеральный

    государственный надзор в области защиты населения и территорий от

        чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)

 

                                   АКТ

    осмотра, обследования территории по плановому (рейдовому) заданию

                    от "__" __________ ____ г. N _____

 

 "__" __________ 20__ г.                              ___________________

 (дата составления)                                   (место составления)

 

 Осмотр (обследование) начат (начато) "__" __________ 20__ г. в "__" час.

 "__" мин.

 Осмотр (обследование) окончен (окончено) "__" __________ 20__ г. в  "__"

 час. "__" мин.

     На основании планового (рейдового) задания от  "__" __________  ____

 г. N ____

 ________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица (лиц),

 ________________________________________________________________________

         составившего(ших) акт осмотра, обследования территории)

     В присутствии иных представителей  органов  государственной  власти,

 органов  местного  самоуправления,   правоохранительных     органов (при

 привлечении к мероприятию данных органов):

 1. _____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

 2. _____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

     Произведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование территории _____

 ________________________________________________________________________

                     (характеристика, местоположение)

 ________________________________________________________________________

 

     Мероприятия,  проводимые  в  ходе  планового  (рейдового)   осмотра,

 обследования территории: _______________________________________________

                 (фото и видеосъемка, замеры расстояний,

 ________________________________________________________________________

                модель применявшихся технических средств)

 

     Метеорологические условия __________________________________________

                                   (ясно, пасмурно, снег, дождь и иные

                                        метеорологические условия)

     Обстоятельства, установленные в ходе планового (рейдового)  осмотра,

 обследования территории, в том числе сведения  о  выявленных  нарушениях

 требований пожарной безопасности, требований в области защиты  населения

 и  территорий  от  чрезвычайных  ситуаций  природного   и   техногенного

 характера, а также сведения о лицах допустивших нарушение  установленных

 требований:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                  К акту осмотра территории прилагаются:

--------------------------------------------------------------------------

 

N п/п	Наименование приложения (фототаблица, план-схема, иные приложения)

 

     От участников планового (рейдового) осмотра, обследования территорий

 поступили  (не  поступили)  заявления  (в  случае       поступления - их

 содержание): ___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Подписи лиц, участвовавших в плановом (рейдовом)  осмотре,  обследовании

 территорий:

 1. _____________________________________________________________________

              (Ф.И.О)                (подпись)             (дата)

 2. _____________________________________________________________________

              (Ф.И.О)                (подпись)             (дата)

 

 Должностное лицо, составившее акт:

 _________________________                              _________________

   (фамилия, инициалы)                                     (подпись)