Приложение N 4. Заявление о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума на одном из избирательных участков, участков референдума из числа участков, определенных решением избирательной комиссии субъекта Российской Федерации

Приложение N 4 (форма)
к Порядку подачи заявления о включении избирателя, участника
референдума в список избирателей, участников референдума по месту
нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта
Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации

Место для наклеивания специального знака (марки)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах ____________________________________________________________________ (референдуме по вопросу (вопросам)) ___________________________________________ "_________" _______________________ ___________ года на избирательном участке, участке референдума по месту нахождения.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон))

(дом)

(корпус (строение, владение))

(квартира (комната))

Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Номер избирателя, участника референдума в списке избирателей, участников референдума

Подтверждаю, что не имею возможности принять участие в голосовании по месту жительства, а также не имел(а) возможности подать и не подавал(а) за 45-5 дней до дня голосования заявление о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения по причине _____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии, комиссии референдума избирательного бюллетеня, бюллетеня для голосования на референдуме с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

(число)

(месяц)

(год)

(подпись)

       МП      _____________________________________ ____________________

                    (фамилия, инициалы члена УИК)         (подпись)

Заявление изымается у избирателя, участника референдума по предъявлении его в день голосования.

Заявление без наклеенного специального защитного знака (марки) недействительно.