Приложение N 2. Заявление о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения

Приложение N 2 (форма)
к Порядку подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в
список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в
органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме
субъекта Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Место для машиночитаемого кода

Место подачи: N ТИК N УИК N по порядку

В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах _______________________________________________________ (референдуме по вопросу (вопросам)) ________________________________________________________ "____" _______________ ____________ года по месту нахождения на избирательном

                               /---------------\

участке, участке референдума N |   |   |   |   |

                               \---------------/

Информацию об избирательном участке, участке референдума по месту нахождения можно получить по телефону _____________________________ или на сайте __________________________________________ в сети Интернет.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон))

(дом)

(корпус (строение, владение))

(квартира (комната))

Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения может быть подано только один раз.

(число)

(месяц)

(год)

(часы)

(минуты)

(подпись)

-------------------------------------------------------------------------

ОТРЫВНОЙ ТАЛОН (передается избирателю, участнику референдума)

Место подачи:	(N ТИК) (N УИК) (N по порядку)
МП	N избирательного участка, участка референдума по месту нахождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (адрес помещения для голосования УИК по месту нахождения

     (ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен))

(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)		(подпись)		(дата)