Приложение N 4. Заявление о приостановлении, прекращении, возобновлении (восстановлении) выплаты пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих

Приложение N 4
к Правилам выплаты пенсии за выслугу
лет федеральных государственных
гражданских служащих, осуществления
контроля за ее выплатой, проведения
проверок документов, необходимых
для выплаты пенсии,
утвержденным приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 22 мая 2017 г. N 436н
(с изменениями от 16 октября 2019 г.,
3 августа, 15 декабря 2022 г.)

Рекомендуемый образец

                                      Председателю Фонда пенсионного

                                         и социального страхования

                                           Российской Федерации

                                  _______________________________________

                                          (фамилия и инициалы)

                                  от ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     гражданина Российской Федерации)

                                  Адрес     регистрации,     фактического

                                  проживания: ___________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                  СНИЛС:_________________________________

                                        (страховой номер индивидуального

                                                 лицевого счета)

Заявление о приостановлении, прекращении, возобновлении (восстановлении)

  выплаты пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских

                                служащих

     В соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г.  N 166-ФЗ

"О государственном пенсионном обеспечении в Российской  Федерации"  прошу

приостановить,    прекратить,    возобновить       (восстановить) (нужное

подчеркнуть)   мне   выплату   пенсии   за   выслугу      лет федеральных

государственных гражданских служащих в связи с

_________________________________________________________________________

     (указать основание приостановления, прекращения, возобновления

             (восстановления) выплаты пенсии за выслугу лет)

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

"___"_____________ ____ г.                    ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано ____________________ ____ г.

Уполномоченное должностное лицо _____________    ________________________

                                  (подпись)        (инициалы, фамилия)

         Место для печати