Приложение N 3. Форма реестра выдачи открепительных удостоверений для голосования на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 3 (форма)

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 14 июня 2017 г. N 88/747-7

Дополнительные выборы депутата Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу
__________________________________________________________________________________________________
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
10 сентября 2017 года

РЕЕСТР
выдачи открепительных удостоверений для голосования на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

(наименование территориальной избирательной комиссии)

(наименование субъекта Российской Федерации)

Лист N _____ Всего листов _____

NN п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства избирателя	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Номер избирательного участка, где избиратель включен в список избирателей	Номер открепительного удостоверения	Дата выдачи открепи-тельного удостоверения	Подпись избирателя или подпись представителя избирателя в получении открепительного удостоверения и сведения о нем*	Подпись члена территориальной избирательной комиссии, выдавшего открепительное удостоверение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

	Председатель территориальной избирательной комиссии
МП			(подпись)		(фамилия, инициалы)
	Секретарь территориальной избирательной комиссии
			(подпись)		(фамилия, инициалы)

__________________________

* В соответствии с частью 11 статьи 80 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" в случае получения открепительного удостоверения на основании доверенности представитель избирателя в графе 9 указывает свои фамилию, имя и отчество, серию и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, и ставит личную подпись.