Приложение N 1. Открепительное удостоверение по одномандатному избирательному округу Ленинградская область - Кингисеппский одномандатный избирательный округ N 112

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 14 июня 2017 г. N 88/747-7

Дополнительные выборы депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу Ленинградская область - Кингисеппский одномандатный избирательный округ N 112 10 сентября 2017 года ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N 00000
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________, (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке N _______________ _________________________________________________________________________, (адрес участковой комиссии)*
образованном на территории ________________________________________________
		(наименования муниципального образования**
		Ленинградской области
________________________________________________________________________,
		и субъекта Российской Федерации,
N 112
номер одномандатного избирательного округа)
получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором он (она) будет находиться в день голосования. _____________________________________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии) ___________________________________________________                                  (наименование комиссии)
			_________		______________________
			(подпись)		(фамилия, инициалы)
МП			"___" __________________ 20___ г.
			(дата выдачи открепительного удостоверения)
Открепительное удостоверение изымается у избирателя по предъявлении его в день голосования.

______________________________

* Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

** В случае, если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.