Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате компенсации расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг гражданам, награжденным знаком отличия "За материнскую доблесть"

Приложение N 1
к Порядку выплаты компенсации
расходов по оплате жилых помещений
и коммунальных услуг гражданам,
награжденным знаком отличия
"За материнскую доблесть"

Заявление
о назначении и выплате компенсации расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг гражданам, награжденным знаком отличия "За материнскую доблесть"

                                             Начальнику отдела пособий

                                             и социальных выплат

                                             _____________________________________

                                             от гражданина _______________________

                                                                    (ФИО)

                                             Проживающего по адресу: _____________

                                             _____________________________________

                                             _____________________________________

                                              (данные документа, удостоверяющего

                                             _____________________________________

                                                    личность, серия, номер,

                                                      кем и когда выдан)

                                             _____________________________________

Прошу назначить и выплатить мне компенсацию расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Новосибирской области от 27.12.2002 N 85-ОЗ "О наградах Новосибирской области".

Совместно со мной в жилом помещении проживают (ФИО, дата рождения):

      1. _________________________________________________________________________

      2. _________________________________________________________________________

      3. _________________________________________________________________________

      4. _________________________________________________________________________

      5. _________________________________________________________________________

      6. _________________________________________________________________________

      7. _________________________________________________________________________

      8. _________________________________________________________________________

Мерами социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг не пользуюсь.

Обязуюсь своевременно представлять справки организаций жилищно-коммунального хозяйства, подтверждающие оплату жилого помещения и коммунальных услуг, каждые шесть месяцев.

Об изменениях, влияющих на выплату компенсации, обязуюсь сообщить в течение 5 рабочих дней с момента их возникновения в отдел пособий и социальных выплат________________________.

      Компенсацию прошу перечислять на счет ______________________________________

в банке __________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

      1. _________________________________________________________________________

      2. _________________________________________________________________________

      3. _________________________________________________________________________

      4. _________________________________________________________________________

      5. _________________________________________________________________________

      "______"_______________20___г.         __________________/_________________/

                                                    (подпись, ФИО заявителя)

Расписка

      Заявление и документы гр. __________________________________________________

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата поступления документов	Подпись, ФИО специалиста