Приложение 1. Заявка на участие в городском конкурсе на лучшее состояние условий и охраны труда

Приложение 1

к Положению о городском

конкурсе на лучшее состояние

условий и охраны труда

Заявка
на участие в городском конкурсе на лучшее состояние
условий и охраны труда

N п.	Сведения об организации	Данные
1	Полное наименование
2	Краткое наименование
3	Организационно-правовая форма
4	Год основания
5	Юридический адрес, почтовый адрес, телефон/факс, адрес электронной почты
6	ИНН/КПП
7	Вид экономической деятельности/код ОКВЭД
8	Фамилия, имя, отчество руководителя
9	Должность руководителя
10	Телефон руководителя
11	Ответственный исполнитель (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)
12	Руководитель службы охраны труда (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

С порядком проведения конкурса ознакомлены и согласны.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых к ней документах, гарантируем.

Уведомлены о том, что участники конкурса, представившие в комиссию недостоверные данные, могут быть не допущены к участию в конкурсе или сняты с участия в конкурсе в процессе его проведения.

К конкурсной заявке прилагаются следующие документы:

1. Информационная карта.

2. Копия статистической формы отчетности организации за отчетный год N 7 - травматизм.

3. Копия статистической формы отчетности организации за отчетный год N 1-Т (условия труда).

4. Локальный нормативный акт, регламентирующий систему управления охраной труда в организации.

5. Раздел "Условия и охрана труда" коллективного договора или годовой план мероприятий по охране труда.

6. Другие документы, представляемые по желанию участника конкурса (перечислить какие).

     Руководитель организации  ___________  _____________________________

                                (подпись)        (инициалы, фамилия)

     Руководитель службы

     охраны труда              ___________  _____________________________

                                (подпись)        (инициалы, фамилия)

     Ответственный исполнитель ___________  _____________________________

                                (подпись)        (инициалы, фамилия)

     ________________                            М. П.

          (дата)