Приложение N 1. Заявка на пробег локомотива в ремонте путей общего пользования, расположенных на железнодорожной станции назначения, на специализированные пути, принадлежащие ОАО "РЖД", на которых расположено локомотивное депо, без оформления перевозочных документов (в пределах одной станции)

Приложение N 1
к Условиям оказания услуги по пробегу собственного (арендованного) локомотива
в ремонт с путей общего пользования, расположенных на железнодорожной станции
назначения, на специализированные пути, принадлежащие ОАО "РЖД", на которых
расположено локомотивное депо, без оформления перевозочных документов
(в пределах одной станции)

Заявка N _________
на пробег локомотива в ремонте путей общего пользования, расположенных на железнодорожной станции назначения, на специализированные пути, принадлежащие ОАО "РЖД", на которых расположено локомотивное депо, без оформления перевозочных документов (в пределах одной станции)

1. Наименование клиента _____________________________

2. Дата заполнения заявки ___.___.___ г.

3. Железная дорога оказания услуги: ____________________

4. Станция оказания Услуги:

5. Локомотив N ___, дата выпуска ___.___.___ г.

6. Локомотив следует в локомотивное депо: ______________

7. Дата подачи локомотива: ___.___.___:

8. Договор на оказание услуг, связанных с перевозкой грузов N от ___.___.___ г.

9. Контактные данные Клиента:

      ___________________________________________________________________

       (указываются контактные номера телефонов, факса, адрес электронной

                почты, Ф.И.О. контактного лица, режим работы)

Клиент:

      ____________/____________/____________

            (подпись/Ф.И.О./должность)