Приложение 1. Форма заявки на получение поручительства Государственной корпорации "Агентство по страхованию вкладов"

Приложение 1
к Положению о предоставлении
Государственной корпорацией
"Агентство по страхованию вкладов"
поручительств в обеспечение
исполнения обязательств банков,
в отношении которых осуществляются
меры по предупреждению банкротства

Форма заявки
на получение поручительства Государственной корпорации "Агентство по страхованию вкладов"

/---------------------------\                /--------------------------\

|                           |                |     /     /              |

\---------------------------/                \--------------------------/

Неиспользованный остаток общего лимита         Дата подачи заявки

Ответственности Агентства по поручительствам

Кредитор банка

                                     Полное наименование кредитора банка

                            /--\  /--\       /--------------------------\

Наличие банковской лицензии |  |  |  |   ИНН |                          |

                            \--/  \--/       \--------------------------/

                             ДА    НЕТ

Сведения об обязательстве банка

 Размер обязательств банка

 Срок (дата окончания) действия обязательства

Прочие условия обязательств банка (%, дата возникновения и т.д.):

Условия поручительства

 Запрашиваемый лимит

 ответственности Агентства  по

 обязательству банка

 Срок (дата окончания) действия

 поручительства

Прочие условия поручительства Агентства:

Приложения (копии).

    1. Проект договора, в обеспечение которого  планируется  предоставить

       поручительство, согласованный банком и кредитором.

    2. Документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего договор со

       стороны кредитора.

Подпись                                              ___________ (Ф.И.О.)