Форма по КНД 1110302
Приложение к Заявлению о проведении
налогового мониторинга, утвержденному
приказом ФНС России
от 21.04.2017 N ММВ-7-15/323@
/--------------------------------\
| ИНН(1) | | | | | | | | | | | | |
|--------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----/
| КПП | | | | | | | | | |
\--------------------------/
/-------\
Код налогового органа | | | | |
\-------/
ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, О ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦАХ, КОТОРЫЕ ПРЯМО
И (ИЛИ) КОСВЕННО УЧАСТВУЮТ В ОРГАНИЗАЦИИ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЙ ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ НАЛОГОВОГО МОНИТОРИНГА, И ПРИ ЭТОМ ДОЛЯ ТАКОГО УЧАСТИЯ
СОСТАВЛЯЕТ БОЛЕЕ 25 ПРОЦЕНТОВ
_________________________________________________________________________
(наименование организации)
Сведения об организациях, о физических лицах, доля
прямого и (или) косвенного участия которых составляет более 25
процентов в _____________________________________________________________
(наименование организации)
N группы |
Номер участника |
Наименование (Ф.И.О.(2)) российской (иностранной(3)) организации |
Наименование российской (иностранной(3)) организации, в которой принимается участие |
Доля прямого участия, % |
Доля косвенного участия, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итог |
x |
x |
x |
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на
настоящей странице, подтверждаю:
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О(2). руководителя организации
(представителя организации)
________________________________________________________________________.
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя организации)
_______________ __________________
(подпись) (дата)
Сведения об организациях, которые принимают участие в ______________
(наименование
организации)
/-----------------------\
Иностранная организация |Номер участника| | | | |
\-----------------------/
Полное наименование
(в русской транскрипции) | ||||||||||||||||||||||||
(в латинской транскрипции) |
Сокращенное наименование (если имеется)
(в русской транскрипции) | ||||||||||||||||||||||||
(в латинской транскрипции) |
/-----\
Код страны регистрации (инкорпорации)(4) | | | |
\-----/
Регистрационный номер в стране регистрации
(инкорпорации)
Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется)
Адрес в стране регистрации (инкорпорации)
(в русской транскрипции) | ||||||||||||||||||||||||
(в латинской транскрипции) |
/-----------------------\
Российская организация |Номер участника| | | | |
\-----------------------/
Полное наименование
Сокращенное наименование (если имеется)
/-------------------\ /-----------------\
ИНН | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | |
\-------------------/ \-----------------/
Код налогового органа по месту нахождения организации |
Адрес
Достоверность и полноту сведений, указанных на
настоящей странице, подтверждаю:
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О(2). руководителя организации
(представителя организации)
________________________________________________________________________.
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя организации)
_______________ __________________
(подпись) (дата)
Сведения о физических лицах, которые принимают участие в _____________
(наименование
организации)
Номер участника |
1. Фамилия _________________________ 2. Имя _____________________________
3. Отчество(2) ________________
_____________________________________________________
/--\
4. Пол | | 1 - мужской
| | 2 - женский
\--/
5. Дата рождения "__"____________ _____г.
6. Место рождения _______________________________________________________
/--\
| | 1 - гражданин Российской Федерации
7. Гражданство | | 2 - иностранный гражданин
| | 3 - лицо без гражданства
\--/ /-----\
7.1. Для иностранного Код страны регистрации | | | |
гражданина: (инкорпорации)(5) \-----/
8. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
8.1. Вид документа (код) _____________
8.1.1. Серия _______________ 8.1.2. Номер ________________
8.1.3. Наименование органа, выдавшего документ __________________________
_______________________________ 8.1.4. Дата выдачи ______________________
9. Реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по
месту жительства (пребывания) (заполняются в случае представления
документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта):
9.1. Вид документа (код) ________ 9.2. Регистрационный номер ________
9.3. Дата выдачи документа ___________________
9.4. Наименование органа, выдавшего документ ____________________________
10. Адрес места жительства (пребывания) на территории Российской
Федерации:
/--\
| | 1 - место жительства
| | 2 - место пребывания
\--/
а) почтовый индекс _____________
/---\
б) код региона | | |
\---/
в) район ________________________________________________________________
г) город ________________________________________________________________
д) населенный пункт _____________________________________________________
е) улица (проспект, переулок и т.д.) ____________________________________
ж) дом ________ з) корпус (строение) __________ и) квартира _________
11. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного
гражданина ______________________________________________________________
Достоверность и полноту сведений, указанных на
настоящей странице, подтверждаю:
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О(2). руководителя организации
(представителя организации)
________________________________________________________________________.
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя организации)
_______________ __________________
(подпись) (дата)
_____________________________
(1) ИНН организации, представившей заявление о проведении налогового мониторинга.
(2) Отчество указывается при наличии.
(3) Указывается в русской и латинской транскрипции.
(4) Указывается цифровой код страны в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира.
(5) Указывается цифровой код страны в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира.