Приложение. Акт об обследовании условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина (форма)

Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 9 марта 2017 г. N 250н

Форма

Бланк органа опеки
и попечительства

Акт
об обследовании условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

     Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,   проводившего

обследование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем

                    совершеннолетнего недееспособного

_________________________________________________________________________

               или не полностью дееспособного гражданина)

     Документ, удостоверяющий личность близкого родственника, выразившего

желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего  недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина _______________________________

                          (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

     Место фактического проживания  и  проведения  обследования   условий

жизни близкого родственника,  выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем  совершеннолетнего   недееспособного   или   не     полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и/или проживают фактически):

     Информация об отсутствии/наличии установленных Гражданским  кодексом

Российской Федерации (Собрание  законодательства  Российской   Федерации,

1994, N 32, ст. 3301; 2008, N 17, ст. 1756) обстоятельств, препятствующих

назначению опекуном близкого  родственника,  выразившего  желание   стать

опекуном  или  попечителем  совершеннолетнего  недееспособного     или не

полностью дееспособного гражданина ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия жизни  близкого  родственника,  выразившего  желание   стать

опекуном  или  попечителем  совершеннолетнего  недееспособного     или не

полностью дееспособного гражданина ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                             обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________