Приложение N 1. План мероприятий по результатам расследования катастрофы самолета Falcon 50EX F-GLSA, принадлежавшего авиакомпании "Unijet" (Франция), произошедшей 20.10.2014 на аэродроме Внуково

Приложение N 1

Утвержден
приказом Росавиации
от 06 февраля 2017 г. N 69-П

План мероприятий по результатам расследования катастрофы самолета Falcon 50EX F-GLSA, принадлежавшего авиакомпании "Unijet" (Франция), произошедшей 20.10.2014 на аэродроме Внуково

N п/п	Рекомендация комиссии по расследованию	Принятое решение о реализации	Срок исполнения	Исполнитель
1.	Информацию о данном авиационном происшествии довести до летного состава гражданской авиации, специалистов служб УВД и аэродромных служб (п. 5.1.1)	1. Изучить Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Falcon 50EX F-GLSA, размещенный на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет. 2. Обратить внимание на информацию и рекомендации, включенные в Информацию по безопасности полетов N 19 за 2014 год (письмо Росавиации от 23.10.2014 N АН1.02-3702).	январь 2017 г.	Организации гражданской авиации, эксплуатанты воздушных судов авиации общего назначения
2.	Рассмотреть целесообразность разработки дополнительных мероприятий по предотвращению несанкционированных занятий ВПП с учетом положений ICAO Doc. 9870 AN/463 "Руководство по предотвращению несанкционированных выездов на ВПП" (п. 5.1.2)	1. Рекомендация не может быть реализована, так как не обоснована в окончательном отчете и носит общий характер (не содержит предложений по необходимым действиям, например, в части совершенствования нормативных документов, программ подготовки персонала, оборудования аэродрома, оборудования рабочих мест, взаимодействия оператора аэродрома и органа обслуживания воздушного движения (далее - ОВД)). 2. С учетом результатов расследований инцидентов и международного опыта обеспечения безопасности операций на взлетно-посадочной полосе (далее - ВПП), а также на основании пункта 2.10.7 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 N 609, разработаны Мероприятия по обеспечению безопасности операций на ВПП.
3.	Рассмотреть вопрос о целесообразности разработки дополнительных мероприятий по контролю за отсутствием на ВПП посторонних объектов при разбеге и пробеге воздушных судов (п. 5.1.3).	1. В окончательном отчете не содержатся обоснованные предложения по дополнительным мероприятиям, необходимым для обеспечения контроля за отсутствием препятствий на ВПП в дополнение к предусмотренным пунктами 3.3.12, 3.3.13 и 6.13 Федеральных авиационных правил "Организация воздушного движения в Российской Федерации", утвержденных приказом Минтранса России от 25.11.2011 N 293 (далее - ФАП Организация воздушного движения в Российской Федерации"). 2. Разработаны мероприятия, направленные на уменьшение рисков несанкционированного занятия ВПП.
		Согласно Плану мероприятий по оснащению средствами наблюдения и контроля аэродромного движения, предусматривающему оснащение 20 аэродромов, эксплуатирующих две ВПП (утвержден Росавиацией 28.11.2014).	2015-2020 гг.	Управление радиотехнического обеспечения авиационной электросвязи
				Управление организации использования воздушного пространства
				Управление аэропортовой деятельности
4.	Рассмотреть вопрос о внесении дополнения в нормативные документы об обязательном контроле объектов ОВД с помощью средств фоновой записи и видеоконтроля рабочих мест диспетчерских пунктов (п. 5.1.4).	Реализация рекомендации о внесении изменений в нормативные акты о контроле объектов ОВД с использованием средств фоновой аудиозаписи нецелесообразна. Требования к оснащению объектов ОВД средствами фоновой аудиозаписи рабочих мест диспетчерских пунктов предусмотрены пунктом 9.1 Федеральных авиационных правил "Радиотехническое обеспечение полетов воздушных судов и авиационная электросвязь в гражданской авиации", утвержденных приказом Минтранса России от 20.10.2014 N 297. Требования к хранению аудиозаписей установлены пунктом 3.3.16 ФАП "Организация воздушного движения в Российской Федерации".
		Подготовить предложения в Минтранс России о внесении изменений в нормативные документы, в части, касающейся видеоконтроля рабочих мест диспетчерских пунктов.	февраль 2017 г.	Управление радиотехнического обеспечения авиационной электросвязи
				Управление организации использования воздушного пространства
5.	Рассмотреть вопрос об обязательном проведении при медицинском осмотре контроля трезвости водителей спецтехники, осуществляющих работы на летном поле аэродрома, перед началом и после рабочей смены. Ввести единую форму журнала медицинских осмотров водителей транспортных средств (п. 5.1.5).	1. Порядок проведения предсменных, предрейсовых и послесменных, послерейсовых медицинских осмотров утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 N 835н (далее - Порядок). В соответствии с пунктом 10 Порядка предсменные, предрейсовые и послесменные, послерейсовые медицинские осмотры включают в себя, в том числе, выявление признаков опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), остаточных явлений опьянений, включая проведение лабораторных и инструментальных исследований. Вводить форму журнала медицинских осмотров водителей транспортных средств нецелесообразно, так как единая форма журнала медицинских осмотров и порядок его ведения определены требованиями пунктов 14, 15 указанного Порядка. 2. В соответствии со статьей 213 Трудового кодекса Российской Федерации Минтрансом России в проекте Федеральных авиационных правил "Правила эксплуатации гражданских аэродромов, гидроаэродромов и вертодромов" предусмотрены требования о проведении предрейсовых и послерейсовых медицинских осмотров водителей оператора аэродрома в целях выявления, в том числе, алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.
		Продолжить взаимодействие с Минтрансом России с целью сохранения в проекте Федеральных авиационных правил "Правила эксплуатации гражданских аэродромов, гидроаэродромов и вертодромов" требований о проведении медицинских осмотров водителей оператора аэродрома.	-	Управление аэропортовой деятельности
6.	Провести повторную оценку рабочих мест специалистов УВД, обратив особое внимание на обзор и взаимное расположение мониторов, предоставляющих необходимую для УВД информацию (п. 5.1.6).	1. Рекомендация не обоснована в разделах "Заключение" или "Недостатки, выявленные при расследовании", в связи с чем требуется дополнительная оценка опасных факторов, связанных с безопасностью операций на ВПП. 2. Пункт 4.5.10 Руководства по предотвращению несанкционированных выездов на ВПП (документ ИКАО N 9870) рекомендует проведение оценок существующих ограничений видимости с аэродромного диспетчерского пункта, которые могут влиять на возможность обозревать ВПП. Вопросы эргономики рабочих мест диспетчеров ОВД рассматриваются в Руководстве по основным принципам учета человеческого фактора в системах организации воздушного движения (ATM) (документ ИКАО N 9758). Пункт 6.13 ФАП "Организация воздушного движения в Российской Федерации" требует использовать радиолокатор управления наземным движением в дополнение к визуальному наблюдению за движением на площади маневрирования и для обеспечения наблюдения за движением на тех участках площади маневрирования, которые не могут просматриваться визуально. При этом пункт 6.12.2 ФАП "Организация воздушного движения в Российской Федерации" устанавливает требование, в соответствии с которым поставщик аэронавигационных услуг должен обеспечить, чтобы имеющаяся система наблюдения ОВД использовалась не в ущерб визуальному наблюдению за аэродромным движением. В окончательном отчете имеется информация о том, что: - с рабочего места диспетчера старта визуально не просматривается зона, в которой произошел несанкционированный выезд спецавтомобиля на ВПП; - на рабочем месте диспетчера имеется монитор системы наблюдения ОВД для отображения наземного движения, однако его расположение было неудобным для использования диспетчером; - в технологии работы диспетчера не были четко отражены процедуры использования системы наблюдения ОВД. С учетом этого необходимо:
		Убедиться в том, что представленная в соответствии с пунктом 2.10 приложения N 2 к Федеральным авиационным правилам "Требования к юридическим лицам, осуществляющим аэронавигационное обслуживание полетов воздушных судов пользователей воздушного пространства Российской Федерации. Форма и порядок выдачи документа, подтверждающего соответствие юридических лиц указанным требованиям", утвержденным приказом Минтранса России от 14.07.2015 N 216, доказательная документация содержит достаточные сведения для подтверждения выполнения требований: - пунктов 6.12.2, 6.13, 6.13.1 ФАП "Организация воздушного движения в Российской Федерации"; - пункта 2.65 Федеральных авиационных правил "Радиотехническое обеспечение полетов воздушных судов и авиационная электросвязь в гражданской авиации", утвержденных приказом Минтранса России от 20.10.2014 N 297 (далее - ФАП "Радиотехническое обеспечение полетов воздушных судов и авиационная электросвязь в гражданской авиации"). Провести анализ и, при необходимости, внести изменения в технологии работы диспетчеров управления воздушным движением (далее - УВД), в части использования системы наблюдения ОВД для контроля за наземным движением в зонах, исключающих возможность визуального наблюдения, с учетом требований пунктов 6.12.2, 6.13, 6.13.1 ФАП "Организация воздушного движения в Российской Федерации".	ноябрь 2017 г.	Управление радиотехнического обеспечения авиационной электросвязи
				Управление организации использования воздушного пространства
			март 2017 г.	ФГУП "Госкорпорация по ОрВД"
				Территориальный орган Росавиации
7.	Устранить противоречие между положениями пункта 1 статьи 53 Воздушного кодекса РФ и пункта 18 раздела III приказа Минтранса России от 14 апреля 2010 г. N 93 в части возможностей осуществления УВД диспетчерами-стажерами, не имеющими свидетельства авиационного персонала гражданской авиации (п. 5.1.7).	Реализация рекомендации нецелесообразна, так как Минтрансом России урегулирован вопрос возможности осуществления УВД диспетчерами-стажерами, не имеющими свидетельства авиационного персонала гражданской авиации, путем предоставления стажеру права работать в качестве диспетчера УВД под контролем диспетчера-инструктора, как это предусмотрено положениями пункта 18 Порядка функционирования непрерывной системы профессиональной подготовки, включая вопросы освидетельствования, стажировки, порядка допуска к работе, периодичности повышения квалификации руководящего и диспетчерского персонала, утвержденного приказом Минтранса России от 14.04.2010 N 93 (далее - Порядок функционирования непрерывной системы профессиональной подготовки диспетчерского персонала). Кроме этого, пунктом 14 Порядка установлено требование, в соответствии с которым стажировка проводится под руководством и постоянным контролем диспетчера-инструктора с целью подготовки стажера для получения допуска к работе на конкретном диспетчерском пункте в течение установленного периода времени.
8.	Рассмотреть целесообразность внесения дополнений в ФАП-262 в части обязательности наличия маркировки места ожидания у ВПП на пересечении ВПП/ВПП (п. 5.1.8).	Направить предложения в Минтранс России о внесении изменений в Федеральные авиационные правила "Требования, предъявляемые к аэродромам, предназначенным для взлета, посадки, руления и стоянки гражданских воздушных судов", утвержденные приказом Минтранса России от 25.08.2015 N 262 (далее - ФАП "Требования, предъявляемые к аэродромам, предназначенным для взлета, посадки, руления и стоянки гражданских воздушных судов"), предусматривающих необходимость маркировки места ожидания у пересечения ВПП/ВПП.	апрель 2017 г.	Управление аэропортовой деятельности
9.	Привести в соответствие положения Инструкции N 82 с требованиями ФАП-362 в части оборудования всех машин, выполняющих работы на летной полосе, средствами для непрерывного прослушивания радиообмена на частоте диспетчера старта (п. 5.1.9).	Реализация рекомендации нецелесообразна. Пунктом 8.19 Федеральных авиационных правил "Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации", утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 N 128, предусмотрены требования к оборудованию спецмашин, работающих в пределах летной полосы аэродрома, в том числе по оснащению машины лица аэродромной службы, ответственного за проведение работ на аэродроме, дополнительной радиостанцией для прослушивания радиообмена на частоте посадки (взлета). При выполнении работ на летном поле организацию движения спецмашин, руководство работами, контроль за проведением работ и поддержание радиосвязи обеспечивает ответственное лицо службы, проводящей работы, спецмашина которого оборудована радиостанцией, обеспечивающей прослушивание радиообмена на частоте диспетчерского пункта аэродрома, осуществляющего диспетчерское обслуживание на ВПП. В соответствии с требованиями пункта 38 Федеральных авиационных правил "Требования к операторам аэродромов гражданской авиации. Форма и порядок выдачи документа, подтверждающего соответствие операторов аэродромов гражданской авиации требованиям федеральных авиационных правил", утвержденных приказом Минтранса России от 25.09.2015 N 286, оператором аэродрома гражданской авиации должна быть разработана технология взаимодействия аэродромной службы со службой движения и другими наземными службами, обеспечивающими полеты, содержащая требования к проведению работ на летном поле и требования к допуску транспортных средств на летные полосы, рулежные дорожки и другие рабочие площади.
10.	Уточнить (доработать) порядок подготовки и допуска к инструкторской работе аттестованного диспетчера в качестве внештатного диспетчера-инструктора (п. 5.1.10).	Реализация данной рекомендации нецелесообразна, так как нормативные правовые акты Российской Федерации и ИКАО не допускают различий в порядке подготовки и допуска к инструкторской работе персонала по ОВД (в качестве внештатного или нештатного диспетчера-инструктора).
11.	Разработать единые правила ведения книжки диспетчера УВД (5.1.11).	Реализация рекомендации нецелесообразна. Нормативные требования о ведении книжки диспетчера и её формат не установлены. Пунктами 42, 48 и 61 Порядка функционирования непрерывной системы профессиональной подготовки диспетчерского персонала определена необходимость внесения в книжки диспетчеров информации исключительно о проведении проверок практических навыков диспетчерского персонала. В соответствии с пунктом 3 этого же нормативного документа ответственность за проведение подготовки и поддержание квалификации возложена на работодателя. Именно работодатель определяет порядок ведения книжки диспетчера в зависимости от расположения центра и местных условий, а также порядок учета данных о квалификации персонала (это могут быть и не диспетчерские книжки, а некие реестры, выписки и прочее, в том числе ведущиеся в электронном виде). Данные по учету подлежат анализу в рамках системы управления безопасностью полетов (далее - СУБП) предприятия в соответствии с подпунктом 3 пункта 12.3.4 ФАП "Организация воздушного движения в Российской Федерации".
		В связи с изложенным подготовить предложения по исключению полностью ссылок на диспетчерские книжки и конкретизации ответственных за ведение информации по учету и квалификации персонала органа ОВД.	март 2017 г.	Управление организации использования воздушного пространства
12.	В связи с большим количеством факторов опасности, выявленных в деятельности аэродромной службы АО "Аэропорт Внуково" Внуковского ЦОВД, рассмотреть вопрос о проведении дополнительной оценки и принятии мер с целью снижения уровня рисков (п. 5.1.12).	Провести дополнительную оценку принятых АО "Аэропорт Внуково" мер с целью снижения уровня рисков, предусмотрев контроль реализации рекомендаций, указанных в пп. 5.5.1-5.5.13.	апрель 2017 г.	Управление аэропортовой деятельности
		В соответствии с пунктами 6.1 и 6.2 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 N 396, убедиться в том, что ФГУП "Госкорпорация по ОрВД" (включая филиал "Московский центр автоматизированного управления воздушным движением" и Внуковский центр ОВД) с учетом рекомендаций комиссии по расследованию (п.п. 5.2.1-5.4.12) разработаны и реализуются мероприятия, направленные на устранение выявленных в ходе расследования катастрофы недостатков.	март 2017 г.	Управление организации использования воздушного пространства
				Управление радиотехнического обеспечения авиационной электросвязи
13.	Разработать технические требования и правила эксплуатации систем управления и контроля за наземным движением (SМGCS) (п. 5.1.13).	Реализация рекомендации нецелесообразна, так как она повторяет рекомендацию п. 5.1.14 отчета.
14.	Включить в нормативные документы (Федеральные авиационные правила "Требования, предъявляемые к аэродромам, предназначенным для взлета, посадки, руления и стоянки гражданских воздушных судов") требования к системе SMGСS, аналогичные предусмотренным разделом 9.8 Приложения 14 "Аэродромы", том I, к Конвенции о международной гражданской авиации и документами ИКАО 9476 и 9830 (п. 5.1.14).	Направить в Минтранс России предложения о дополнении ФАП "Требования, предъявляемые к аэродромам, предназначенным для взлета, посадки, руления и стоянки гражданских воздушных судов" положениями, предусматривающими реализацию требований стандарта 9.8.1 Приложения 14 "Аэродромы", том I, к Конвенции о международной гражданской авиации об обязательном наличии на аэродроме системы управления наземным движением и контроля за ним (SМGСS), спроектированной в качестве средства, помогающего предотвращать случайные выезды воздушных судов и транспортных средств на рабочую ВПП.	октябрь 2017 г.	Управление аэропортовой деятельности
				Управление радиотехнического обеспечения авиационной электросвязи
		Направить в Минтранс России рекомендации о внесении изменений в нормативные документы (ФАП "Радиотехническое обеспечение полетов воздушных судов и авиационная электросвязь в гражданской авиации", ФАП "Требования, предъявляемые к аэродромам, предназначенным для взлета, посадки, руления и стоянки гражданских воздушных судов") требования к составу радиотехнической системы управления и контроля за наземным движением.	октябрь 2017 г.	Управление радиотехнического обеспечения авиационной электросвязи
				Управление аэропортовой деятельности
				Управление организации использования воздушного пространства
15.	В СУБП операторов аэродромов предусмотреть документальное оформление и реализацию процедуры осуществления медицинского контроля (предсменного послесменного), а также контроля водителей в течение смены для контроля риска, связанного с выполнением водителями своих обязанностей в состоянии опьянения (п. 5.1.15).	Направить рекомендации операторам аэродромов о необходимости в рамках реализации СУБП предусмотреть документальное оформление и реализацию процедуры медицинского контроля (предсменного и послесменного), а также контроля водителей в течение смены для предотвращения фактора опасности, связанного с выполнением водителями своих обязанностей в состоянии опьянения.	январь 2017 г.	Управление инспекции по безопасности полетов
				Управление аэропортовой деятельности
16.	Рассмотреть целесообразность внесения требования об обязательности оснащения систем обзора и контроля летного поля (если они фактически установлены на аэродроме) функциями MLAT/ADSВ (п. 5.1.16).	Рассмотреть вопрос о целесообразности реализации рекомендации комиссии по расследованию и внесении необходимых изменений в нормативные документы Российской Федерации.	январь 2017 г.	Управление радиотехнического обеспечения авиационной электросвязи
				Управление аэропортовой деятельности
				Управление организации использования воздушного пространства
17.	Рассмотреть целесообразность введения обязательного требования для сертифицируемых самолетов (по правилам СS-25, АП-25 или аналогичным) об обеспечении управления носовым колесом на всех этапах с рабочих мест обоих пилотов (п. 5.8.1).	Рассмотреть вопрос о целесообразности обязательного требования для вновь сертифицируемых самолетов (по правилам CS-25, АП-25 или аналогичным) об обеспечении управления носовым колесом с рабочих мест обоих пилотов.	февраль 2017 г.	ФАУ "Авиационный регистр Российской Федерации"
				Управление поддержания летной годности воздушных судов