Приложение N 2. Заявка на перечисление средств финансовой помощи на обеспечение отдельных категорий граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Республики Абхазия, лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Соглашению между Российской
Федерацией и Республикой Абхазия
о сотрудничестве в области обеспечения
лекарственными препаратами и медицинскими
изделиями отдельных категорий граждан
Российской Федерации, постоянно проживающих
на территории Республики Абхазия

                                                                  (форма)

                               ЗАЯВКА

   на перечисление средств финансовой помощи на обеспечение отдельных

    категорий граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на

     территории Республики Абхазия, лекарственными препаратами для

            медицинского применения и медицинскими изделиями

                 за __________________________ квартал

     (представляется ежеквартально, не позднее 10-го числа месяца,

                   следующего за отчетным периодом)

                    (общая заявляемая сумма средств финансовой помощи  на

                    обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими

                    изделиями граждан Российской Федерации,  тыс. рублей)

         I. Лекарственные препараты для медицинского применения

N п/п	Диагноз заболевания (состояния)	Наименование лекарственного препарата (международное непатентованное, химическое, торговое)	Уникальный номер регистровой записи	Количество лекарственного препарата (единиц, упаковок)	Средняя стоимость лекарственного препарата (единиц, упаковок, рублей)	Заявляемые средства финансовой помощи (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

                     II. Медицинские изделия

N п/п	Диагноз заболевания (состояния)	Наименование медицинского изделия	Уникальный номер регистровой записи	Количество медицинского изделия (единиц)	Средняя стоимость медицинского изделия (единиц, упаковок, рублей)	Заявляемые средства финансовой помощи (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.

(Министр здравоохранения

Республики Абхазия)               (подпись) (расшифровка подписи)

Дата "  "____________201 _ г.

Исполнитель __________________________________________

              (Ф.И.О.)    (телефон, электронная почта)

Согласовано

(Министерство здравоохранения Российской Федерации)