Приложение N 3. Запрос о представлении справки об остатках денежных средств на счетах (форма)

                               Запрос 

                 о представлении справки об остатках

                       денежных средств на счетах

                      от _________ N _____________

     В соответствии с пунктами 4 и 5 статьи 22.2 Федерального закона   от

24 июля 1998 г. N 125-ФЗ  "Об  обязательном  социальном    страховании от

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее

- Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ),

в связи с _______________________________________________________________

                       (мотивировочная часть запроса)

Вам необходимо представить в отношении

_________________________________________________________________________

         (полное наименование организации, Ф.И.О.* индивидуального

                               предпринимателя)

 Регистрационный номер+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+Код          +-+-+-+-+-+

 в территориальном    | | | | | | | | | | | | | |подчиненности| | | | | |

 органе Фонда         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+-+-+-+

 социального страхования

 Российской Федерации

     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 ИНН | | | | | | | | | | | | |               КПП | | | | | | | | | |

     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 справку об остатках денежных средств на счетах

 по состоянию на "__" ______________ 20__ г.

                                                                      +-+

 1. В отношении следующих счетов**                                    | |

                                                                      +-+

       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     (указываются номера всех счетов, по которым запрашивается справка)

 2. В отношении всех счетов, открытых                                 +-+

 указанному лицу в банке (иной кредитной организации)**               | |

                                                                      +-+

     Данную справку необходимо представить в течение трех  дней  со   дня

получения настоящего запроса в __________________________________________

________________________________________________________________________.

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

по адресу: _____________________________________________________________.

           (адрес территориального органа Фонда социального страхования

                               Российской Федерации)

Контактный телефон должностного лица территориального органа Фонда:

_________________________

 Руководитель (заместитель руководителя)

 территориального органа Фонда социального

 страхования Российской Федерации

                                             ______________ ______________

                                                (Ф.И.О.*)     (подпись)

              М.П.

     Запрос о представлении справки  об  остатках  денежных    средств на

счетах получил:

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О.*, должность уполномоченного представителя банка (иной кредитной

  организации), полное наименование банка (иной кредитной организации)

                        ____________ ____________

                          (подпись)     (дата)

_____________________________

* Отчество заполняется при наличии.

** Нужное отметить знаком X.