Приложение N 1
к приказу Минсельхоза России
от 21 марта 2017 г. N 136
Форма
ЗАЯВКА
производителя сельскохозяйственной техники (оборудования) или его
уполномоченного представителя на проведение работ по определению
функциональных характеристик (потребительских свойств) и эффективности
сельскохозяйственной техники и оборудования
1. Заявитель
_________________________________________________________________________
(производитель сельскохозяйственной техники (оборудования) или его
уполномоченный представитель)
2. Место нахождения заявителя, телефон, адрес электронной почты, почтовый
адрес
_________________________________________________________________________
3. Марка, модель, модификация сельскохозяйственной техники (оборудования)
_________________________________________________________________________
4. Указание почвенно-климатической зоны (зон) использования
сельскохозяйственной техники (оборудования)
_________________________________________________________________________
5. Реквизиты сертификата соответствия (декларации о соответствии), орган,
выдавший сертификат (зарегистрировавший декларацию), дата начала
действия, срок окончания действия
_________________________________________________________________________
6. Сведения о параметрах, включенных в Перечень критериев определения
функциональных характеристик (потребительских свойств) и эффективности
сельскохозяйственной техники и оборудования (далее - Перечень), указанных
в технической и эксплуатационной документации
N раздела Перечня |
Наименование параметра в соответствии с Перечнем |
Значение параметра, указанное в документации (технических условиях или руководстве по эксплуатации) |
Наименование документа (технические условия или руководство по эксплуатации), пункт, раздел, страница |
|
|
|
|
Приложение:
Руководитель заявителя (подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|
"__" _______________ 20__ г. |