Приложение. Представление о зачислении (перезачислении) военнослужащих и сотрудников навечно в списки территориальных органов Росгвардии, воинских частей и организаций войск национальной гвардии

Приложение
к Порядку зачисления (перезачисления)
навечно в списки территориальных
органов Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации, воинских частей и
организаций войск национальной
гвардии Российской Федерации
военнослужащих и лиц, проходящих
службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации и
имеющих специальные звания полиции,
погибших (умерших) при исполнении
обязанностей военной службы (службы)

Рекомендуемая форма

Секретно*
(по заполнении)

                              ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

К зачислению (перезачислению) навечно в списки личного состава __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование территориального органа Росгвардии, воинской части и

организации войск национальной гвардии, в который (которую) производится

                      зачисление (перезачисление))

Кого ____________________________________________________________________

  (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при

             наличии), занимаемая должность на момент гибели)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ____________________ Место рождения _______________________

                        КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПОДВИГА

                                   Оборотная сторона бланка представления

За ______________________________________________________________________

     (формулировка Указа Президента Российской Федерации, Президиума

                         Верховного Совета СССР)

Указом ____________________________ от _____________ N __________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) присвоено звание Героя

     Российской Федерации, Героя Советского Союза, награжден орденом

                         (наименование ордена))

_________________________________________________________________________

Место захоронения _______________________________________________________

                      (республика, край, область, город, район)

_____________________________________________

Командир (руководитель, начальник)

_________________________________________________________________________

(должность, звание, подпись, фамилия и инициалы командира (руководителя,

 начальника), имеющего право представления к зачислению (перезачислению)

                                навечно)

"__"____________20__ г.

_____________________________

* Гриф "Секретно" присваивается при наличии секретных сведений.