Приложение N 15. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица)

Приложение N 15
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 2 мая 2017 г. N П/0203

                             Руководителю________________________________

                                         (указывается полное наименование

                             ____________________________________________

                                 территориального органа Росреестра)

                            Заявление

               о предоставлении дубликата лицензии

                     (для юридического лица)

Прошу предоставить_______________________________________________________

                      (указываются полное и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

      сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

          организационно-правовая форма, адрес места нахождения

                  юридического лица - лицензиата)

дубликат лицензии________________________________________________________

                   (указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата)

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме

по электронной почте: _______________________________________________

                          (указывается адрес электронной почты)

Способ получения дубликата лицензии (нужное подчеркнуть):

в форме документа на бумажном носителе:

в лицензирующем органе___________________________________________________

                         (указывается краткое наименование лицензирующего

                                          органа)

почтовым отправлением по адресу:_________________________________________

                                   (указывается адрес места нахождения)

в форме электронного документа по адресу:________________________________

                                           (указывается адрес электронной

                                                       почты)

Приложение: испорченный бланк лицензии (предоставляется в случае его

порчи)

_____________________________________

(наименование должности руководителя

_____________________________________ __________ ________________________

   юридического лица-лицензиата)       (подпись)   (инициалы и фамилия)

                                                М.П.

                                           (при наличии)