Приложение N 14
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 2 мая 2017 г. N П/0203
Выписка из реестра лицензий
Выписка из реестра лицензий на осуществление геодезической и
картографической деятельности по состоянию на ___________________________
(дата)
Лицензирующий орган:_____________________________________________________
(наименование и адрес места нахождения,
Ф.И.О. руководителя)
Регистрационный номер лицензии:_____________
Номер бланка лицензии: ________, номер бланка приложения к лицензии: ____
Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии:
Состояние лицензии ______________________________________________________
(действует бессрочно, приостановлена, аннулирована,
прекратила свое действие)
Сведения о лицензиате
Организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
ОГРН - для юридического лица ОГРНИП - для индивидуального предпринимателя, ИНН юридического лица либо индивидуального предпринимателя |
Адрес места нахождения юридического лица (не указывается в случае, если лицензиатом является индивидуальный предприниматель) |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
Заявленные работы, выполняемые лицензиатом при осуществлении
_______________________________________________: ________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности) (указывается конкретный
перечень работ)
Сведения об изменениях состояния лицензии
Состояние лицензии (действует, приостановлена, возобновлена, аннулирована, прекратила свое действие) |
Основание (указывается в случае приостановления, возобновления, аннулирования и прекращения действия лицензии) Наименование судебного органа (для судебных решений) |
Номер и дата решения, номер и дата исх. документа |
Дата вступления решения в действие |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
Примечание:
________________________________________
(наименование должности уполномоченного
________________________________________ _________ ______________________
лица лицензирующего органа) (подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.
(при наличии)