См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 16
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 2 мая 2017 г. N П/0203
Руководителю________________________________
(указывается полное наименование
____________________________________________
территориального органа Росреестра)
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Прошу предоставить_______________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если
_________________________________________________________________________
имеется) отчество, адрес места жительства индивидуального
предпринимателя)
дубликат лицензии________________________________________________________
(указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата)
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме
по электронной почте: ________________________________________________
(указывается адрес электронной почты)
Способ получения дубликата лицензии (нужное подчеркнуть):
в форме документа на бумажном носителе:
в лицензирующем органе___________________________________________________
(указывается краткое наименование лицензирующего
органа)
почтовым отправлением по адресу:_________________________________________
(указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:________________________________
(указывается адрес
электронной почты)
Приложение: испорченный бланк лицензии (предоставляется в случае его
порчи)
Индивидуальный предприниматель ______________ ___________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.
"_____"__________________ 20____ г. (при наличии)
исх. N______________________
тел. ________________________