Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 2 мая 2017 г. N П/0203

                          Руководителю___________________________________

                                       (указывается полное наименование

                          _______________________________________________

                               территориального органа Росреестра)

                  Заявление о предоставлении лицензии

                 (для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить_______________________________________________________

                    (указываются фамилия, имя и (если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

            индивидуального предпринимателя, данные документа,

                        удостоверяющего его личность)

лицензию на осуществление геодезической и картографической деятельности.

Место жительства_________________________________________________________

                  (указываются адрес места жительства, номер телефона,

                 адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)

и места осуществления работ______________________________________________

                              (указываются адреса мест осуществления

                             геодезических и картографических работ)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)__________________

Данные    документа,    подтверждающего   факт   внесения     сведений об

индивидуальном предпринимателе     в Единый     государственный    реестр

индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

    (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

_________________________________________________________________________

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе

_________________________________________________________________________

     в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

      наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего

       государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________

Данные документа,    подтверждающего    факт постановки   индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

    (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

_________________________________________________________________________

           наименование налогового органа, выдавшего документ)

В соответствии с приложением к Положению о лицензировании геодезической и

картографической   деятельности   (далее - Положение о   лицензировании),

утвержденному   постановлением    Правительства   Российской Федерации от

28.10.2016   N 1099,    заявляются   следующие    работы,    составляющие

геодезическую и картографическую деятельность:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Реквизиты документа(-ов), подтверждающего(-их) наличие у  индивидуального

предпринимателя принадлежащих ему    на праве собственности или на   ином

законом основании зданий и (или) помещений для осуществления   заявленных

работ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре

недвижимости

_________________________________________________________________________

(наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации),

                           выдавшего документ)

Соответствующие   документы,    указанные    в пункте 6    Положения    о

лицензировании, а также их опись на ______________ листах в 2 экземплярах

прилагаются.

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме

по электронной почте:

_________________________________________________________________________

             (указывается адрес электронной почты)

Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть):

в форме документа на бумажном носителе:

в лицензирующем органе___________________________________________________

                        (указывается краткое наименование лицензирующего

                                             органа)

почтовым отправлением по адресу: ________________________________________

                                 (указывается адрес места нахождения)

в форме электронного документа по адресу:________________________________

                                           (указывается адрес электронной

                                                       почты)

Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

Индивидуальный предприниматель ________________ _________________________

                                   (подпись)      (инициалы и фамилия)

                                                М.П.

"____"_________________ 20____г.            (при наличии)

исх. N_______________________