Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и обеспечения
прав граждан на социальную защиту
Новосибирской области предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате единовременного пособия
женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

Прошу назначить мне единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

Прошу доставлять  пособие  _______________________________________________________

                            (N  лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения,

__________________________________________________________________________________

                              организация федеральной почтовой связи)

      _____________________                                 ______________________

            (дата)                                                 (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

      1.__________________________________________________________________________

      2.__________________________________________________________________________

      3.__________________________________________________________________________

      4.__________________________________________________________________________

Расписка

Заявление и документы гр._____________-___________________________________________

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)