Письмо Министерства здравоохранения РФ от 12 сентября 2014 г. N 15-4/10/2-6962 О направлении для использования в работе медицинскими организациями рекомендуемых форм реестров талонов N 1, N 2 и N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 12 сентября 2014 г. N 15-4/10/2-6962

В связи с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 июля 2014 г. N 370н "Об утверждении порядка и условий оплаты медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни" Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет для использования в работе медицинскими организациями рекомендуемые формы реестров талонов N 1, N 2 и N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов.

Реестры талонов родовых сертификатов, заполненные в соответствии с рекомендуемыми формами, представляются медицинскими организациями ежемесячно, до 10 числа, в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации вместе со счетами на оплату с приложением талонов родовых сертификатов, подтверждающих оказание женщинам услуг по медицинской помощи в период беременности, медицинской помощи женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни.

Приложение: на 3 л. в 1 экз.

Т.В. Яковлева

Рекомендуемая форма

РЕЕСТР*(1)
талонов N 1 родовых сертификатов

Наименование медицинской организации ____________________________________________________________________

Тип медицинской организации _____________________________________________________________________________

Адрес медицинской организации ___________________________________________________________________________

ОГРН ________________ ИНН/КПП ___________________________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя ______________________________________________________________________

N п/п

Серия, номер, дата выдачи родового сертификата

СНИЛС женщины

Ф.И.О., дата рождения женщины

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи)

Адрес места жительства

Номер страхового полиса ОМС

Номер, дата обменной карты

Серия, номер, дата выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам*(2)

Дата постановки на учет

Период наблюдения (недель)*(3)

Многоплодная беременность*(4)

Преждевременные роды*(4)

Стоимость талона родового сертификата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

______________________________

*(1) Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.

*(2) Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

*(3) Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской консультации на момент представления талона N 1 родового сертификата к оплате.

*(4) Проставляется "ДА" в случае многоплодной беременности и преждевременных родов.

__________________________________________________  _________________________  __________________________

  (подпись руководителя медицинской организации)      (расшифровка подписи)        (дата составления)

Печать медицинской организации

Рекомендуемая форма

РЕЕСТР*
талонов N 2 родовых сертификатов

Наименование медицинской организации ____________________________________________________________________

Тип медицинской организации _____________________________________________________________________________

Адрес медицинской организации ___________________________________________________________________________

ОГРН ________________ ИНН/КПП ___________________________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя ______________________________________________________________________

N п/п

Серия, номер, дата выдачи родового сертификата

СНИЛС женщины

Ф.И.О., дата рождения женщины

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи)

Адрес места жительства

Номер страхового полиса ОМС

Номер, дата обменной карты

Серия, номер, дата выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам**

Дата родов

Количество новорожденных детей

Количество детей, включая рожденных ранее

Пол, вес, рост ребенка (детей), диагноз заболевания ребенка по МКБ-10***

Диагноз заболевания матери по МКБ-10***

Стоимость талона родового сертификата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

______________________________

* Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.

** Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

*** Графа заполняется при неблагоприятном исходе родов.

__________________________________________________  _________________________  __________________________

  (подпись руководителя медицинской организации)      (расшифровка подписи)        (дата составления)

Печать медицинской организации

Рекомендуемая форма

РЕЕСТР*
талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов

Наименование медицинской организации ____________________________________________________________________

Тип медицинской организации _____________________________________________________________________________

Адрес медицинской организации ___________________________________________________________________________

ОГРН ________________ ИНН/КПП ___________________________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя ______________________________________________________________________

N п/п

Серия, номер, дата выдачи родового сертификата

СНИЛС женщины

Ф.И.О., дата рождения женщины

Документ удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи)

Адрес места жительства

Номер страхового полиса ОМС женщины

Номер, дата обменной карты

Профилактические медицинские осмотры**

Стоимость талона родового сертификата

Ф.И.О. ребенка

дата рождения

дата постановки ребенка на учет

дата начала проведения осмотров

дата окончания проведения осмотров

стоимость услуг

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

______________________________

* Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.

** Графа заполняется детской поликлиникой в отношении каждого ребенка, рожденного женщиной.

__________________________________________________  _________________________  __________________________

  (подпись руководителя медицинской организации)      (расшифровка подписи)        (дата составления)

Печать медицинской организации