Приложение N 1. Форма заявления о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам его семьи ежемесячного пособия при отсутствии дохода от трудовой, предпринимательской и иной деятельности, не запрещенной законодательством Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 01.06.2017 N 335

                                    ФОРМА

          заявления о выплате участнику Государственной программы        

       по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую

       Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам

          его семьи ежемесячного пособия при отсутствии дохода от

           трудовой, предпринимательской и иной деятельности, не

             запрещенной законодательством Российской Федерации

                                    Руководителю (начальнику) ___________

                                    _____________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                      МВД России на региональном уровне)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество(1)

                                    (полностью) участника Государственной

                                       программы по оказанию содействия

                                          добровольному переселению в

                                              Российскую Федерацию

                                      соотечественников, проживающих за

                                       рубежом(2), подающего заявление)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия

            добровольному переселению в Российскую Федерацию

     соотечественников, проживающих за рубежом, и членам его семьи

        ежемесячного пособия при отсутствии дохода от трудовой,

       предпринимательской и иной деятельности, не запрещенной

               законодательством Российской Федерации

Регистрационный N___                               от "___"________20__г.

     Прошу   предоставить   мне   и   членам   моей  семьи, включенным  в

свидетельство участника Государственной  программы  (нужное подчеркнуть),

ежемесячное     пособие      при    отсутствии    дохода   от   трудовой,

предпринимательской    и     иной   деятельности,      не     запрещенной

законодательством Российской Федерации(3), в размере ____________________

_________________________________________________________(рублей).

               (сумма цифрами и прописью)

     О себе и о членах моей семьи, включенных в  свидетельство  участника

Государственной программы и намеренных   получать   ежемесячное  пособие,

сообщаю следующие сведения:

     1. Сведения об участнике Государственной программы:

     1.1. Фамилия, имя, отчество(1) (полностью) _________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Число, месяц, год рождения ____________________________________

     1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность ______________

серия ______ N _________ когда и кем выдан ______________________________

_________________________________________________________________________

     1.4. С "_____" ________________ 20 ___ г. состою  на  учете по месту

пребывания   либо   зарегистрирован   по   месту жительства на территории

Российской Федерации (нужное подчеркнуть) по адресу: ____________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о членах   семьи   участника  Государственной программы,

намеренных получать ежемесячное пособие:

N п/п	Фамилия, имя, отчество(1) (полностью)	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан)	Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации с указанием адреса
1	2	3	4	5	6

   3. Свидетельство участника Государственной программы N _________ когда

и кем выдано ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Наименование кредитной организации ______________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

Банковский идентификационный код ________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

N счета _________________________________________________________________

     Я проинформирован о том, что ежемесячное  пособие  не  выплачивается

членам семьи участника Государственной программы, не  достигшим  возраста

18 лет, а также участнику Государственной программы и членам  его  семьи,

имеющим в соответствии с законодательством Российской Федерации право  на

пенсионное обеспечение,   либо   представившим   для   получения  пособия

поддельные или подложные документы, либо сообщившим   о   себе   заведомо

ложные или недостоверные сведения(4).

"____" ______________    20 ___ г.     __________________________________

    (дата подачи заявления)             (подпись заявителя проставляется

                                            в присутствии сотрудника

                                       территориального органа МВД России

                                             на региональном уровне,

                                             принимающего заявление)

Заявление принято к рассмотрению         "____"    ___________   20 __ г.

     Правильность   заполнения  заявления, а также соответствие указанных

данных сведениям, содержащимся  в  представленных   документах,   наличие

необходимых    документов    проверил,   подлинность  подписи   заявителя

подтверждаю.

__________________________   _____________   ____________________________

  (должность сотрудника        (подпись)          (фамилия, инициалы)

 территориального органа

МВД России на региональном

    уровне, принявшего

        документы)

------------------------------

(1) Отчество указывается при наличии.

(2) Далее - "Государственная программа"

(3) Далее - "ежемесячное пособие".

(4) Подпункт "г" пункта 20 Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 26, ст. 2820; 2009, N 11, ст. 1278; N27, ст. 3341; 2010, N 3, ст. 275; 2012, N 38, ст. 5074; 2013, N 28, ст. 3816; 2014, N 14, ст. 1615; N 27, ст. 3754; N 30, ст. 4288; N 51, ст. 7417; 2016, N 9, ст. 1249; N 40, ст. 5723; N 50, ст. 7077).