Приложение N 3. Форма заявления лица, получившего свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, или вынужденного переселенца, отнесенного к категории малоимущих, о компенсации расходов на проезд и провоз багажа

1. Я, __________________________________________________________________,

дата рождения _____________________, место рождения _____________________

документ,                        удостоверяющий                  личность

______________________________________ серия __________ N _______________

когда и кем выдан ________________________________, проживающий по адресу

(указать: у родственников, знакомых, в центре временного   размещения,  в

фонде жилья для временного поселения,  в  частном   секторе,   гостинице,

прочее) ________________________________________________________________,

согласие на проживание __________________________________________________

                                      (имеется/не имеется)

прошу выплатить мне и членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) компенсацию

расходов на проезд и провоз багажа в сумме______руб. коп,      (проездные

документы (билеты, багажные квитанции) прилагаются).

                                              Оборотная сторона заявления

Пункт отправления _______________________________________________________

Пункт назначения ________________________________________________________

     2. Я получил (нужное указать):

     2.1. Свидетельство   о     регистрации   ходатайства   о   признании

вынужденным   переселенцем   N______,   выданное на   основании   решения

от "___"_________г.

     Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних

членов моей семьи _______________________________________________________

     2.2. Удостоверение вынужденного переселенца:

серия __________N________, дата выдачи _________ ________________, выдано

на основании решения__________________от "__"____________г.

     Номера   удостоверений   вынужденного  переселенца членов моей семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Сообщаю, что я (моя семья) имею право  на  получение  компенсации

расходов на проезд и провоз багажа, так как являюсь (являемся) малоимущим

(малоимущими   лицами)   (семья,   одиноко проживающий гражданин) (нужное

подчеркнуть).

     4. Компенсационные   выплаты   расходов   на  проезд и провоз багажа

просьба перечислить на счет N ______________ в __________________________

_________________________________________, открытый на мое имя.

   (наименование кредитной организации)

     5. Мне известно, что за сообщение умышленно  ложных   сведений   или

предъявление заведомо фальшивых документов,  послуживших  основанием  для

выплаты мне (моей семье) компенсации расходов на проезд и провоз  багажа,

я возмещаю территориальному органу Министерства внутренних дел Российской

Федерации на региональном уровне выплаченные средства  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

"__"_____________г.                             _________________________

                                                   (подпись заявителя)

Решение _________________________________________________________________

        (наименование территориального уровня МВД России на региональном

                                     уровне)

по заявлению ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__"________________г.            _______________________________________

                                      (должность сотрудника, фамилия,

                                             инициалы, подпись)

     Компенсация   расходов   на   проезд   и   провоз багажа перечислена

на   лицевой   счет   заявителя   (платежное   поручение N ______________

от "__"_____________г.).

                                        _________________________________

                                         (должность сотрудника, фамилия,

                                                инициалы, подпись)