Приложение N 1. Форма заявления лица, получившего свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, или вынужденного переселенца на получение направления на приобретение в транспортной организации за счет собственных средств проездных документов (билетов, багажных квитанций)

     1. Я ______________________________________________________________,

дата рождения_______________________________, место рождения_____________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность________________________________________

серия_____________ N_____________________ когда и кем выдан______________

________________________________________________________________________,

временно проживающий по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________________,

прошу оказать содействие мне и членам моей семьи, не достигшим   18   лет

(ненужное зачеркнуть),

в обеспечении проезда и провоза багажа до _______________________________

_________________________________________________________________________

                 (пункт назначения, вид транспорта)

     2. Я получил (нужное указать):

     2.1. Свидетельство   о   регистрации   ходатайства    о    признании

вынужденным переселенцем N _______________________, выданное на основании

решения__________________________________________________________________

от "___" ________________ г.

                                              Оборотная сторона заявления

Номера свидетельств о  регистрации  ходатайства  совершеннолетних  членов

моей семьи ______________________________________________________________

     2.2. Удостоверение вынужденного переселенца серия __________________

N ________________, дата выдачи ______________________________, выдано на

основании решения _______________________________________________________

от "__"__________г.

Номера  удостоверений  вынужденного  переселенца   членов   моей    семьи

_________________________________________________________________________

     3. Цель  переезда  (указать:  к новому месту пребывания или к новому

месту жительства): ______________________________________________________

По прибытии будем проживать (указать: у родственников, знакомых, в центре

временного размещения, в фонде жилья для временного поселения, в  частном

секторе, гостинице, прочее) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласие на проживание __________________________________________________

                                       имеется/не имеется

"__"_________________г.                     _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

Решение _________________________________________________________________

        (наименование территориального органа МВД России на региональном

                                      уровне)

по заявлению ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__"________________г.                   ________________________________

                                          (должность сотрудника, фамилия,

                                                 инициалы, подпись)

Направление   в   транспортную   организацию   на  приобретение проездных

документов (билетов, багажных квитанций) на____человек получил(а).

"___"_______________ г.                         _________________________

                                                   (подпись заявителя)