Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной социальной выплаты гражданам, имеющим ребенка инвалида

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента социального развития
и обеспечения прав граждан
на социальную защиту Новосибирской
области предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной социальной выплаты
гражданам, имеющим ребенка-инвалида,
проживающим на территории
Новосибирской области

                                            Начальнику отдела пособий и социальных

                                            выплат________________________________

                                            от ___________________________________

                                            ______________________________________

                                            проживающей (ему) по адресу: _________

                                            ______________________________________

                                            паспорт серия _________ номер ________

                                            кем выдан_____________________________

                                            дата выдачи___________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной социальной выплаты гражданам, имеющим ребенка инвалида, проживающим на территории Новосибирской области

      Прошу назначить  мне  ежемесячную  социальную  выплату  на  ребенка-инвалида

__________________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

      Прошу доставлять пособие ___________________________________________________

                 (N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения,

__________________________________________________________________________________

                       организация федеральной почтовой связи)

      Ранее пособие не назначалось, назначалось

                          (подчеркнуть)

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (помещение детей в детское учреждение на полное гос. обеспечение, перемена места жительства, изменение фамилии, снятие инвалидности у ребенка, изменение или закрытие счета и др.).

      _________________                            _______________________________

           (дата)                                        (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

      1. _________________________________________________________________________

      2. _________________________________________________________________________

      3. _________________________________________________________________________

      4. _________________________________________________________________________

Расписка

      Заявление и документы гр. __________________________________________________

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)