Приложение N 3. Анкета контрольного интервью

Код субъекта Российской Федерации по ОКТМО (1, 2 знаки)

Код населенного пункта (внутригородского района) по ОКТМО (3-11 знаки)

Номер счетного участка переписи населения (6 знаков)

(12-17 знаки)

Номер интервьюера

Метод проведения

При посещении домохозяйства - 1

По телефону - 2

1

2

3

4

5

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

Адрес домохозяйства

Номер домохозяйства

(из маршрутного листа)

I__I__I__I

1.

Скажите, пожалуйста, Ваше домохозяйство участвовало в сентябре месяце т.г. в каком-либо опросе?

Да

1

Нет

1

2.

Знаете ли Вы какая организация проводила опрос?

НАИМЕНОВАНИЕ

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

3.

Кто в основном отвечал на вопросы (вопросник для домохозяйства) при проведении опроса?

Вы сами

1

Другой член домохозяйства

2

4.

Были ли ранее Вы знакомы с интервьюером, который проводил опрос?

Да, хорошо знаком

1

Немного знаком

2

Знаком как интервьюер по другому обследованию

3

Нет, не знаком

4

5.

Какое впечатление произвел на Вас наш интервьюер?

Очень хорошее

1

Среднее

2

Плохое

3

Очень плохое

4

6.

Кто зачитывал вопросы интервью?

Интервьюер

1

Вы сами в присутствии интервьюера

2

7

Сколько, примерно, времени продолжался опрос (минут)?

I__I__I

8

Сколько человек в Вашем домохозяйстве в данном возрасте (женщин - 18-44 лет, мужчин - 18-60 лет (укажите число)

I__I__I

9

Кто из членов домохозяйства (женщина в возрасте 18-44 лет, мужчина - 18-60 лет) отвечал на вопросы о себе (по Индивидуальному вопроснику)?

(укажите ФИО) ________________________

I

ВЫПИШИТЕ 3-5 ВОПРОСОВ ИЗ ЗАПОЛНЕННЫХ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ВОПРОСНИКОВ С ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫМИ ВАРИАНТАМИ ОТВЕТОВ

N вопроса

Варианты ответа

ОТМЕТКА О СОВПАДЕНИИ ОТВЕТА

ОТМЕТЬТЕ, ВКЛЮЧЕНО ЛИ ДОМОХОЗЯЙСТВО В "СПИСОК ОТОБРАННЫХ ДОМОХОЗЯЙСТВ, ВКЛЮЧАЯ РЕЗЕРВ"

Да

1

Нет

2