Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной дотации на питание детям-инвалидам с онкологическими, гематологическими заболеваниями и инсулинозависимой формой сахарного диабета

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента социального развития
и обеспечения прав граждан
на социальную защиту Новосибирской
области предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной дотации на питание
детям-инвалидам с онкологическими,
гематологическими заболеваниями
и инсулинозависимой формой сахарного
диабета, проживающим на территории
Новосибирской области

                                            Начальнику отдела пособий и социальных

                                            выплат _______________________________

                                            ______________________________________

                                            от ___________________________________

                                            ______________________________________

                                            проживающей (ему) по адресу: _________

                                            ______________________________________

                                            паспорт серия _________ номер ________

                                            кем выдан_____________________________

                                            дата выдачи___________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной дотации на питание детям-инвалидам с онкологическими, гематологическими заболеваниями и инсулинозависимой формой сахарного диабета, проживающим на территории Новосибирской области

      Прошу   назначить   ежемесячную   дотацию   на   питание    ребенку-инвалиду

__________________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

      Прошу доставлять пособие ___________________________________________________

                              (N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения,

__________________________________________________________________________________

                        организация федеральной почтовой связи)

Ранее пособие не назначалось, назначалось

                     (подчеркнуть)

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (помещение детей в детское учреждение на полное гос. обеспечение, перемена места жительства, изменение фамилии, снятие инвалидности у ребенка, изменение или закрытие счета и др.).

      _____________________                                _______________________

             (дата)                                          (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

      1. _________________________________________________________________________

      2.__________________________________________________________________________

      3. _________________________________________________________________________

      4. _________________________________________________________________________

Расписка

Заявление и документы гр. _____________________________________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)