Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по выдаче заключений об отсутствии
у работников, которые в силу своих
служебных обязанностей получат доступ
непосредственно к прекурсорам наркотических
средств и психотропных веществ,
непогашенной или неснятой судимости
за преступление средней тяжести, тяжкое
и особо тяжкое преступление или
преступление, связанное с незаконным оборотом
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров либо с незаконным
культивированием наркосодержащих растений,
в том числе совершенное за пределами
Российской Федерации

 

                                                                    Форма

                                      ___________________________________

                                      (наименование органа внутренних дел

                                      ___________________________________

                                                    Российской Федерации)

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 

     Прошу выдать заключение об отсутствии у работников, которые в   силу

своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам

наркотических средств и психотропных   веществ, непогашенной или неснятой

судимости  за  преступление  средней   тяжести,  тяжкое  и  особо  тяжкое

преступление  или  преступление,  связанное   с   незаконным     оборотом

наркотических средств, психотропных веществ  и  их  прекурсоров    либо с

незаконным  культивированием  наркосодержащих  растений,  в  том    числе

совершенное за пределами Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица (с указанием ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

                организационно-правовой формы), филиала,

_________________________________________________________________________

                    адрес юридического лица (филиала)

_________________________________________________________________________

          или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

        индивидуального предпринимателя, адрес места жительства)

 

Сведения о лицах, оформляемых на работу с  прекурсорами  (фамилия,   имя,

отчество (при наличии) и должность)*.

 

Заключение прошу направить по почте либо вручить моему представителю

_________________________________________________________________________

                        (почтовый индекс и адрес)

_________________________________________________________________________

 

________________________________________  __________  ___________________

(должность лица, подписавшего заявление)   (подпись)  (инициалы, фамилия)

 

М.П. (при наличии печати)

 

Приложение: анкеты на ____ человек, на ___ листах.

 

______________________________

* Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.