Приложение N 4. Анкета работника, который в силу своих служебных обязанностей получит доступ непосредственно к прекурсорам

Приложение N 4
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по выдаче заключений об отсутствии
у работников, которые в силу своих
служебных обязанностей получат доступ
непосредственно к прекурсорам наркотических
средств и психотропных веществ,
непогашенной или неснятой судимости
за преступление средней тяжести, тяжкое
и особо тяжкое преступление или
преступление, связанное с незаконным оборотом
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров либо с незаконным
культивированием наркосодержащих растений,
в том числе совершенное за пределами
Российской Федерации

 

                                                                    Форма

 

                                 АНКЕТА

         работника, который в силу своих служебных обязанностей

              получит доступ непосредственно к прекурсорам*

 

1. Фамилия ___________________________________________     Место для фото

   Имя _______________________________________________

   Отчество (при наличии)_____________________________

_________________________________________________________________________

(если меняли фамилию, имя или отчество (при наличии), указать предыдущие

                          Ф.И.О. и дату смены)

 

2. Дата рождения

_________________________________________________________________________

3. Место рождения

_________________________________________________________________________

           (населенный пункт, район, область, край, республика)

4. Гражданство

_________________________________________________________________________

  (если ранее являлись гражданином другого государства, указать какого)

5. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту пребывания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Паспорт

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

Я,

________________________________________________________________________,

           (фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)

заверяю, что мои  ответы  на  вопросы  анкеты  являются    достоверными и

полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных

данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.

 

"__"_________ 20__ г.                           _________________________

                                                   (подпись работника)

 

______________________________

*  Анкета  заполняется  собственноручно   печатными         буквами или с

использованием  технических  средств   без   сокращений,     исправлений.

Заполнению подлежат все пункты анкеты.