Приложение N 4. Анкета работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям

Приложение N 4
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по выдаче
заключений об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам,
психотропным веществам, внесенным в Список I
прекурсорам или культивируемым наркосодержащим
растениям, непогашенной или неснятой судимости за
преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с
незаконным оборотом наркотических средств,
психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих
растений, в том числе за преступление, совершенное
за пределами Российской Федерации

 

Форма

 

                                  АНКЕТА

   работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями

  должен иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам,

      внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым

                        наркосодержащим растениям*

 

1. Фамилия_____________________________                Место для фото

   Имя_________________________________

   Отчество (при наличии)________________________________________________

_________________________________________________________________________

(если меняли фамилию, имя или отчество (при наличии), указать предыдущие

                     Ф.И.О. и дату смены)

2. Дата рождения

_________________________________________________________________________

3. Место рождения

_________________________________________________________________________

          (населенный пункт, район, область, край, республика)

4. Гражданство

_________________________________________________________________________

  (если ранее являлись гражданином другого государства, указать какого)

5. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту пребывания

_________________________________________________________________________

7. Паспорт

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

я,

________________________________________________________________________,

          (фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)

заверяю,   что мои   ответы на   вопросы анкеты являются   достоверными и

полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных

данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.

 

"__"_____________20_ г.                     _____________________________

                                                  (подпись работника)

 

______________________________

* Анкета заполняется собственноручно печатными буквами или с использованием технических средств без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.