Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2017 г. N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. "Учетная форма N 030-ПО/у-17" Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего
Приложение N 2. "Учетная форма N 030-ПО/у-17" Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10 августа 2017 г. N 514н
Медицинская документация
Учетная форма N 030-ПО/у-17
Карта
профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего:________
________________________________________________________________________.
Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
Дата рождения: ____________________________________________________.
2. Полис обязательного медицинского страхования: серия______________
N _____________________________.
Страховая медицинская организация: ________________________________.
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета _________________.
4. Адрес места жительства (пребывания):____________________________.
________________________________________________________________________.
5. Категория: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения
родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации; нет
категории (нужное подчеркнуть).
6. Полное наименование медицинской организации, в которой
несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
7. Адрес места нахождения медицинской организации, в которой
несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:
________________________________________________________________________.
8. Полное наименование образовательной организации, в которой
обучается несовершеннолетний:____________________________________________
________________________________________________________________________.
9. Адрес места нахождения образовательной организации, в которой
обучается несовершеннолетний:____________________________________________
________________________________________________________________________.
10. Дата начала профилактического медицинского осмотра
несовершеннолетнего (далее - профилактический осмотр): _________________.
11. Полное наименование и адрес места нахождения медицинской
организации, проводившей профилактический осмотр: _______________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент
профилактического осмотра: _____ (число дней) _____ (месяцев) _____ лет.
12.1. Для детей в возрасте 0-4 лет: масса (кг) _____; рост (см)
____; окружность головы (см) ____; физическое развитие нормальное, с
нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий
рост - нужное подчеркнуть).
12.2. Для детей в возрасте 5-17 лет включительно: масса (кг) ______;
рост (см) ____; нормальное, с нарушениями (дефицит массы тела, избыток
массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей в возрасте 0-4 лет:
познавательная функция (возраст развития) _________________________;
моторная функция (возраст развития) _______________________________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции
(возраст развития) _____________________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) _________________.
13.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, нарушения) (нужное
подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, нарушения) (нужное
подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: Р ____ Ах ____ Fa ____.
14.2. Половая формула девочки: Р ____ Ах ____ Ма ____ Me ____;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ____;
menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные,
скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения настоящего профилактического
осмотра:
15.1. Практически здоров ____________________________ (код по МКБ*).
15.2. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
15.2.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное
подчеркнуть).
15.3. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
15.3.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное
подчеркнуть).
15.4. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
15.4.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное
подчеркнуть).
15.5. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
15.5.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное
подчеркнуть).
15.6. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
15.6.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное
подчеркнуть).
15.7. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
15.8. Медицинская группа для занятий физической культурой: I, II,
III, IV, не допущен (нужное подчеркнуть).
16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего
профилактического осмотра:
16.1. Практически здоров _____________________________ (код по МКБ).
16.2. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть).
16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть).
16.3. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть).
16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть).
16.4. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
16.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть).
16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть).
16.5. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.5.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.5.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть).
16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть).
16.6. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.6.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.6.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть).
16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть).
16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);
установлена впервые (дата) ________________________________________;
дата последнего освидетельствования _______________________________.
16.8. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
16.9. Медицинская группа для занятий физической культурой: I, II,
III, IV, не допущен (нужное подчеркнуть).
17. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня,
питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической
культурой: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
18. Рекомендации по проведению диспансерного наблюдения, лечению,
медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению:_________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Врач _________________ ______________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
Руководитель
медицинской организации ________________ ______________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
Дата заполнения "___"_____________ 20__ г. М.П.
Примечание:
Все пункты Карты профилактического медицинского осмотра
несовершеннолетнего заполняются разборчиво, при отсутствии данных
ставится прочерк. Исправления не допускаются.
______________________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем.
Открыть документ в системе ГАРАНТ