Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента социального развития
и обеспечения прав граждан
на социальную защиту
Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячного
пособия на ребенка военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву

                                            Начальнику отдела пособий и социальных

                                            выплат _______________________________

                                            ______________________________________

                                            от ___________________________________

                                            ______________________________________

                                            проживающей (ему) по адресу: _________

                                            ______________________________________

                                            паспорт серия _________ номер ________

                                            кем выдан ____________________________

                                            дата выдачи __________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

      Прошу назначить ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

      Прошу доставлять пособие ___________________________________________________

                             (N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения,

__________________________________________________________________________________

                         организация федеральной почтовой связи)

      _____________________                                _______________________

             (дата)                                               (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

      1. _________________________________________________________________________

      2. _________________________________________________________________________

      3. _________________________________________________________________________

      4. _________________________________________________________________________

Расписка

Заявление и документы гр .___________________________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)