Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства юстиции РФ от 10 августа 2017 г. N 144 "Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния" (утратил силу)
- Приложение N 1. Формы заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния
Приложение N 1. Формы заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния
ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 10.08.2017 N 144
Формы заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 1
Заявление поступило: ___________________________________
/-\ (наименование органа ЗАГС)
| | личный прием ___________________________________
\-/ ___________________________________
/-\ ___________________________________
| | через Единый портал (фамилия, имя, отчество (при
\-/ наличии) отца)
государственных и муниципальных ___________________________________,
услуг (функций) ____________________________________
Заявление принято "__"_______20__г., (фамилия, имя, отчество
рег. N_____________________________ (при наличии) матери)
__________________________________ ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при ____________________________________
наличии) и подпись должностного (контактный телефон)
лица)
Запись акта о рождении
__________________________________
N________________________________
от "___"______________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения
ребенка)
Просим:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
/-\
пол (отметить знаком V): | | мужской
\-/
/-\
| | женский
\-/
дата рождения: "_____"_____________20__г.;
присвоить ребенку:
фамилию_____________________________________________________________
имя_________________________________________________________________
отчество___________________________________________________________;
указать место рождения ребенка*_____________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
| Мать | Отец | |
| Фамилия | ||
| Имя | ||
| Отчество | ||
| Дата рождения | "___"_____________ ____г. | "____"____________ ____г. |
| Место рождения | ||
| Гражданство | ||
| Национальность | ||
| Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V) |
/-\
| | внести в свидетельство
\-/
/-\
| | не вносить в
\-/ свидетельство
|
/-\
| | внести в свидетельство
\-/
/-\
| | не вносить в
\-/ свидетельство
|
| Место жительства | ||
| Документ, удостоверяющий личность |
__________________________ (наименование) серия ____N______________, __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________ _________________________, _________________________ (дата выдачи) |
_________________________ (наименование) серия____N_______________, __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _________________________ _________________________, __________________________ (дата выдачи) |
Основание для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака:________________________________________
(наименование органа, которым была
произведена государственная регистрация)
________________________________________________________________________,
запись акта N______________________от "____"____________________ _____г.,
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и
указать реквизиты документа):
/-\
| | медицинское свидетельство о рождении:________________________________
\-/ (наименование органа,
выдавшего документ)
серия_____ N__________________________от "____"__________________ _____г.
/-\
| | заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка
\-/ вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи от
"____"________________ ____г.,
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________________________________,
/-\
| | решение суда об установлении факта рождения от "____"_____________г.,
\-/
_________________________________________________________________________
(наименование суда)
С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочиваем обратиться**:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
____________________________________________ серия_________N____________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность уполномоченного лица)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________________________________.
___________________________________________,____________________________.
(дата выдачи)
____________________________ _________________________________
(подпись отца) (подпись матери)
"____"________________20___Г.
______________________________
* Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
** Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 2
Заявление поступило: ___________________________________
/-\ (наименование органа ЗАГС)
| | личный прием ___________________________________
\-/ ___________________________________
/-\ ___________________________________
| | через Единый портал (фамилия, имя, отчество (при
\-/ наличии) матери)
государственных и муниципальных ____________________________________
услуг (функций) ____________________________________
Заявление принято "__"_______20__г., (контактный телефон)
рег. N_____________________________ (при наличии) матери)
__________________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) и подпись должностного
лица)
Запись акта о рождении
__________________________________
N________________________________
от "___"______________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и
отцовство в отношении ребенка не установлено)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
/-\
пол (отметить знаком V): | | мужской
\-/
/-\
| | женский
\-/
дата рождения: "_____"_____________20__г.;
присвоить ребенку:
фамилию_____________________________________________________________
имя_________________________________________________________________
отчество___________________________________________________________;
указать место рождения ребенка*_____________________________________
_________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения | "____"_____________ _____ г. |
| Место рождения | |
| Гражданство | |
| Национальность | |
| Внесение сведений о национальности матери в свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V) |
/-\ /-\
| | внести в свидетельство | | не вносить в
\-/ \-/ свидетельство
|
| Место жительства | |
| Документ, удостоверяющий личность |
____________________________________________________ (наименование) серия ____N_____________,___________________________ ____________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________________________________ __________________________,_________________________ (дата выдачи) |
Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):
/-\
| | внести
\-/
Сведения об отце:
фамилия (указывается по фамилии матери)__________________________________
имя _____________________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________
/-\
| | не вносить
\-/
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и
указать реквизиты документа):
/-\
| | медицинское свидетельство о рождении:________________________________
\-/ (наименование органа, выдавшего
документ)
________________________________________________________________________,
серия ___________N___________________ от "____"__________________ ____г.
/-\
| | заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка
\-/
вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи от
"___"________________ ___ г.,
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)
/-\
| | решение суда об установлении факта рождения от "___" ________ ___ г.,
\-/
_________________________________________________________________________
(наименование суда)
С заявлением о рождении моего ребенка уполномочиваю обратиться**:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
________________________________________ серия_______________N__________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность уполномоченного лица)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________,___________________________.
(дата выдачи)
"_____"______________20___г. ______________________________
(подпись матери)
______________________________
* Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
** Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 3
Заявление поступило: ___________________________________
/-\ (наименование органа ЗАГС)
| | личный прием ___________________________________
\-/ ___________________________________
/-\ ___________________________________
| | через Единый портал (фамилия, имя, отчество (при
\-/ наличии) отца)
государственных и муниципальных ___________________________________,
услуг (функций) ____________________________________
Заявление принято "__"_______20__г., (фамилия, имя, отчество
рег. N_____________________________ (при наличии) матери)
__________________________________ ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при ____________________________________
наличии) и подпись должностного (фамилия, имя, отчество (при
лица) наличии) ребенка, достигшего
Запись акта о рождении совершеннолетия, или
__________________________________ заинтересованного лица)
N________________________________ ____________________________________
от "___"______________ 20__ г. ____________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком, достигшим
совершеннолетия, заинтересованным лицом)
Просим(прошу):
произвести государственную регистрацию рождения ребенка достигшего
совершеннолетия:
/-\
пол (отметить знаком V): | | мужской
\-/
/-\
| | женский
\-/
дата рождения: "_____"_____________20__г.;
присвоить ребенку:
фамилию_____________________________________________________________
имя_________________________________________________________________
отчество___________________________________________________________;
указать место рождения ребенка*_____________________________________
_________________________________________________________________________
Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Сведения о родителях:
| Мать | Отец | |
| Фамилия | ||
| Имя | ||
| Отчество | ||
| Дата рождения | ||
| Место рождения | ||
| Гражданство | ||
| Национальность | ||
| Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V) |
/-\
| | внести в свидетельство
\-/
/-\
| | не вносить в
\-/ свидетельство
|
/-\
| | внести в свидетельство
\-/
/-\
| | не вносить в
\-/ свидетельство
|
| Место жительства | ||
| Документ, удостоверяющий личность |
__________________________ (наименование) серия ____N______________, __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________ _________________________, _________________________ (дата выдачи) |
_________________________ (наименование) серия____N_______________, __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _________________________ _________________________, __________________________ (дата выдачи) |
Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и
указать реквизиты записи):
/-\
| | свидетельство о заключении брака:____________________________________
\-/ (наименование органа, которым была
произведена государственная
регистрация)
________________________________________________________________________,
запись акта N_________________________ от "____"______________ _____г.
/-\
| | свидетельство об установлении отцовства:_____________________________
\-/ (наименование органа, которым
была произведена
государственная регистрация)
_________________________________________________________________________
запись акта N______________________________ от "____"____________ _____г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и
указать реквизиты документа):
/-\
| | медицинское свидетельство о рождении:________________________________
\-/ (наименование органа,
выдавшего документ)
_________________________________________________________________________
серия________________ N___________________ от "____"_____________ _____г.
/-\
| | решение суда об установлении факта рождения от "___"________ _____г.,
\-/
_________________________________________________________________________
(наименование суда)
_________________________________________________________________________
______________________________ ____________________________
(подпись отца) (подпись матери)
_____________________________
(подпись ребенка, достигшего
совершеннолетия,
или заинтересованного лица)
"____"__________________20___г.
______________________________
* Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 4
Заявление принято _____________________________________
"____"____________ 20___ г., (наименование органа ЗАГС)
рег. N_________________________ _____________________________________
_______________________________ _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при _____________________________________
наличии) и подпись должностного (фамилия, имя, отчество (при
лица) наличии) заявителя)
Запись акта о рождении _____________________________________
N________________________ _____________________________________
от "____"________________ 20___ г. (должность)
_____________________________________
(наименование медицинской
организации)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(место нахождения)
_____________________________________
_____________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия ____________ N________________,
____________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
____________________________________,
_____________________________________
(дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ*
(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении
мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить
знаком V):
/-\
| | родившегося мертвым
\-/
/-\
| | умершего на первой неделе жизни
\-/
/-\
пол: | | мужской
\-/
/-\
| | женский
\-/
дата рождения "___"_______________20___г.;
присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие
сведения):
/-\
| | в отношении ребенка, родившегося мертвым:
\-/
фамилию_____________________________________________________________
/-\
| | в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:
\-/
фамилию_____________________________________________________________
имя_________________________________________________________________
отчество___________________________________________________________;
указать место рождения ребенка** ___________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
| Мать | Отец | |
| Фамилия | ||
| Имя | ||
| Отчество | ||
| Дата рождения | "___"_____________ ____г. | "____"____________ ____г. |
| Место рождения | ||
| Гражданство | ||
| Национальность | ||
| Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V) |
/-\
| | внести в свидетельство
\-/
/-\
| | не вносить в
\-/ свидетельство
|
/-\
| | внести в свидетельство
\-/
/-\
| | не вносить в
\-/ свидетельство
|
| Место жительства | ||
| Документ, удостоверяющий личность |
__________________________ (наименование) серия ____N______________, __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________ _________________________, _________________________ (дата выдачи) |
_________________________ (наименование) серия____N_______________, __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _________________________ _________________________, __________________________ (дата выдачи) |
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о
заключении брака:
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
________________________________________________________________________,
запись акта N___________________ от "____"_____________ _____г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и
указать реквизиты документа):
/-\
| | медицинское свидетельство о перинатальной смерти:____________________
\-/ (наименование органа,
выдавшего документ)
________________________________________________________________________,
серия______________N_____________________от "____"________________20___г.
/-\
| | медицинское свидетельство о рождении:________________________________
\-/ (наименование органа,
выдавшего документ)
_________________________________________________________________________
серия_____________N__________________ от "____"_______________20___г.
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от
"____"_____________20____г.,
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________________________
"_____"______________20____г. ______________________________
(подпись)
______________________________
* Заполняется в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
** Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 5
Заявление принято ____________________________________
"___"______________ 20___ г., (наименование органа ЗАГС)
рег. N___________________________ ____________________________________
____________________________ ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при (фамилия, имя, отчество (при наличии)
наличии) и подпись должностного ____________________________________
лица) ____________________________________
Запись акта о рождении (должность)
N_______________________________ ____________________________________
от "____"_______________ 20___ г. (наименование органа внутренних дел,
органа опеки и попечительства,
медицинской организации, воспитательной
организации либо организации
социального обслуживания)
____________________________________
(место нахождения)
____________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
____________________________________
серия__________ N__________________,
___________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
____________________________________
___________________________________,
____________________________________
(дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА, НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО),
ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ*
(заполнятся сотрудником внутренних дел, органа
опеки и попечительства либо медицинской организации, воспитательной
организации, организации социального обслуживания, в которую помещен
ребенок)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить
знаком V и указать соответствующие сведения):
/-\
пол: | | мужской
\-/
/-\
| | женский
\-/
/-\
| | найденного (подкинутого), обнаруженного "____"_____________20_____г.,
\-/
_________________________________________________________________________
(адрес (название местности)
________________________________________________________________________;
указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:
фамилию_____________________________________________________________
имя ________________________________________________________________
отчество____________________________________________________________
дату рождения "_____"______________ ______г.
Сведения о родителях неизвестны.
Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и
подтверждающий возраст и пол ребенка, а также документ об обнаружении
ребенка, выданный (отметить знаком V):
/-\
| | органом внутренних дел
\-/
/-\
| | органом опеки и попечительства;
\-/
/-\
| | оставленного матерью в медицинской организации, в которой
\-/
происходили роды или в которую мать обратилась после родов без
предъявления документа, удостоверяющего ее личность, родившегося
"____"_______________20____г.
присвоить ребенку:
фамилию_____________________________________________________________
имя_________________________________________________________________
отчество____________________________________________________________
Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К
заявлению прилагаю акт об оставлении ребенка от "___"___________ _____г.;
/-\
| | оставленного матерью в медицинской организации, в которой
\-/
происходили роды или в которую мать обратилась после родов с
предъявлением документа, удостоверяющего ее личность, родившегося
"___"________________ _____г.
присвоить ребенку:
фамилию_____________________________________________________________
имя_________________________________________________________________
отчество____________________________________________________________
Сведения о родителях:
| Мать | Отец | |
| Фамилия | ||
| Имя | ||
| Отчество | ||
| Дата рождения | "___"_____________ ____г. | "____"____________ ____г. |
| Место рождения | ||
| Гражданство | ||
| Национальность | ||
| Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V) |
/-\
| | внести в свидетельство
\-/
/-\
| | не вносить в
\-/ свидетельство
|
/-\
| | внести в свидетельство
\-/
/-\
| | не вносить в
\-/ свидетельство
|
| Место жительства | ||
| Документ, удостоверяющий личность |
__________________________ (наименование) серия ____N______________, __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________ _________________________ (дата выдачи) |
_________________________ (наименование) серия____N_______________, __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _________________________ __________________________ (дата выдачи) |
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о
заключении брака:
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
________________________________________________________________________,
запись акта N______________________ от "____"______________ ____г.
Основание для государственной регистрации рождения:
медицинское свидетельство о рождении: ___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
________________________________________________________________________,
серия________N______________________от "____"_____________ ____г.
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от
"____"___________20___г.,
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________________________
"_____"______________20____г. ____________________________
(подпись)
______________________________
* Заполняется в случаях, предусмотренных статьями 19, 19.1 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 6
_____________________________________________
(наименование органа ЗАГС)
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
____________________________________________,
_____________________________________________
(место жительства)
____________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность)
серия__________________N____________________,
_____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________,
_____________________________________________
(дата выдачи)
_____________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов - при родах вне
медицинской организации и без оказания медицинской помощи)
Подтверждаю, что в моем присутствии_________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания
медицинской помощи.
Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:
/-\
пол (отметить знаком V): | | мужской
\-/
/-\
| | женский
\-/
дата и время рождения: "___"_____________20____г., ___________часов,
адрес (название местности):_________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Количество родившихся детей___________________________________.
В случае рождения двойни или более детей указать последовательность
рождения детей (первый, второй, третий и т.д.) _________________________.
С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ
"Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является
основанием для государственной регистрации рождения ребенка,
ознакомлен(а).
"_____"_________________20____г. _____________________________
(подпись)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 7
Заявление поступило Государственная регистрация
/-\ заключения брака по согласованию с
| | личный прием лицами, вступающими в брак,
\-/ назначена на "__"__________ 20___ г.
/-\ в___________ч. ___________мин.
| | через Единый портал
\-/
государственных и муниципальных Дата перенесена на
услуг (функций) "____"_______________ 20___ г.
/-\ в _________ ч._________ мин.
| | через многофункциональный центр ____________________________________
\-/ (фамилия, имя, отчество
предоставления государственных и (при наличии) и подпись
муниципальных услуг должностного лица)
Заявление принято ____________________________________
"____"____________ 20___ г., (наименование органа ЗАГС)
рег. N _________________________ ____________________________________
________________________________ ____________________________________
фамилия, имя, отчество (при (фамилия, имя, отчество (при
наличии) и подпись должностного наличии) заявителя)
лица) ___________________________________,
Запись акта о заключении брака ____________________________________
N_____________________________ (фамилия, имя, отчество
от "____"________________ 20____ г. (при наличии) заявителя)
____________________________________
____________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицами, вступающими в брак)
Просим произвести государственную регистрацию заключения брака.
Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и
отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в
статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сведения о лицах, вступающих в брак:
| Он | Она | |
| Фамилия | ||
| Имя | ||
| Отчество | ||
| Дата рождения | "____"______________ __г. | "____"___________ ____г. |
| Место рождения | ||
| Гражданство | ||
| Национальность | ||
| Образование (отметить знаком V) |
/-\
Профессиональное:| |высшее
\-/
/-\
| | неполное высшее
\-/
/-\
| | среднее
\-/
/-\
| | начальное
\-/
/-\
Общее: | |среднее (полное)
\-/
/-\ /-\
| |основное | | начальное
\-/ \-/
/-\
| | Начальное
\-/
/-\
| | Не имею
\-/
|
Профессиональное:
/-\
| | высшее
\-/
/-\
| | неполное высшее
\-/
/-\
| | среднее
\-/
/-\
| | начальное
\-/
/-\
Общее:| |среднее (полное)
\-/
/-\ /-\
| |основное | | начальное
\-/ \-/
/-\
| | Начальное
\-/
/-\
| | Не имею
\-/
|
| Место жительства | ||
| Документ, удостоверяющий личность |
_________________________ (наименование) серия______ N ___________, _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________ _________________________, _________________________ (дата выдачи) |
_______________________. (наименование) серия______ N __________, _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _________________________ ________________________, ________________________ (дата выдачи) |
| Семейное положение до вступления в брак (отметить знаком V) |
/-\ | | в браке не состоял \-/ /-\ | | разведен \-/ /-\ | | вдовец \-/ |
/-\ | | в браке не состояла \-/ /-\ | | разведена \-/ /-\ | | вдова \-/ |
| Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа) |
/-\ | | свидетельство о \-/ расторжении брака /-\ | | свидетельство о смерти \-/ Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти: ________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) _________________________ __________________________ N____________________ от "____"____________ г. /-\ | | решение суда \-/ от "____"___________ г., __________________________ (наименование суда) __________________________ |
/-\ | | свидетельство о \-/ расторжении брака /-\ | |свидетельство о смерти \-/ Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти: _________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) _________________________ ________________________ N__________________ от "____"_________ г. /-\ | | решение суда \-/ от "____"____________г., _________________________ (наименование суда) _________________________ |
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: ___________________
Просим после заключения брака присвоить фамилии:
мужу____________________________________
жене____________________________________
______________________________ ___________________________
(подпись его) (подпись ее)
"____"________________20___Г.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 8
Заявление поступило Государственная регистрация
/-\ заключения брака по согласованию с
| | личный прием лицами, вступающими в брак,
\-/ назначена на "____"________20__г.
/-\ в _______ч. _____________мин.
| | через Единый портал
\-/
государственных и муниципальных _____________________________________
услуг (функций) (наименование органа ЗАГС)
Заявление принято _____________________________________
"___"______________ 20__ г., _____________________________________
рег. N________________________
______________________________ _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при (фамилия, имя, отчество (при
наличии) и подпись должностного наличии) заявителя)
лица) _____________________________________
Запись акта о заключении брака _____________________________________
N____________________ (контактный телефон)
от "___"____________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим возможности лично
обратиться в орган ЗАГС для подачи заявления о заключении брака)
Прошу произвести государственную регистрацию заключения брака в
порядке, предусмотренном пунктом 2 статьи 26 Федерального закона от
15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Подтверждаю добровольное согласие на заключение брака и отсутствие
обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14
Семейного кодекса Российской Федерации.
Сообщаю следующие сведения о лицах, вступающих в брак:
о лице, с которым заключается брак:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения | "____"______________ _____ г. |
о себе:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения | "____"_____________ _____ г. |
| Место рождения | |
| Гражданство | |
| Национальность | |
| Образование (отметить знаком V) |
/-\ /-\
Профессиональное: | | высшее | | неполное высшее
\-/ \-/
/-\ /-\
| | среднее | | начальное
\-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Общее:| | среднее (полное) | | основное | | начальное
\-/ \-/ \-/
/-\
| | Начальное
\-/
/-\
| | Не имею
\-/
|
| Место жительства | |
| Документ, удостоверяющий личность |
____________________________________________________ (наименование) серия ____N_____________,___________________________ ____________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________,_________________________ (дата выдачи) |
| Семейное положение до вступления в брак (отметить знаком V) |
/-\ /-\ /-\
| | в браке не состоял(а) | | разведен(а) | | вдовец
\-/ \-/ \-/
(вдова)
|
Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком V
и указать реквизиты документа):
/-\
| | свидетельство о расторжении брака
\-/
/-\
| | свидетельство о смерти
\-/
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
________________________________________________________________________,
запись акта N_________________________ от "____"___________ _____г.
/-\
| | решение суда от "____"_____________ ____г.,__________________________
\-/ (наименование суда)
_________________________________________________________________________
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: ___________________
Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию_______________________
"____"______________20____г. __________________________
(подпись)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 9
Заявление поступило: Государственная регистрация
/-\ расторжения брака по согласованию с
| | личный прием лицами, расторгающими брак, назначена
\-/ на "____"_____________ 20____ г.
/-\ _______________________________________
| | через Единый портал (наименование органа ЗАГС)
\-/ _______________________________________
государственных и муниципальных _______________________________________
услуг (функций)
/-\ _______________________________________
| | через многофункциональный (фамилия, имя, отчество (при наличии)
\-/ супруга)
центр предоставления ______________________________________,
государственных и муниципальных ______________________________________
услуг (фамилия, имя, отчество (при наличии)
супруги)
Заявление принято _______________________________________
"____"______________ 20___ г., _______________________________________
рег. N________________________ (контактный телефон)
_______________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) и подпись должностного
лица)
Запись акта о расторжении брака
N_____________________
от "____"_____________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в
соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об
актах гражданского состояния".
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у
нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сведения о лицах, расторгающих брак:
| Он | Она | |
| Фамилия | ||
| Имя | ||
| Отчество | ||
| Дата рождения | "____"______________ __г. | "____"___________ ____г. |
| Место рождения | ||
| Гражданство | ||
| Национальность | ||
| Образование (отметить знаком V) |
/-\
Профессиональное:| |высшее
\-/
/-\
| | неполное высшее
\-/
/-\
| | среднее
\-/
/-\
| | начальное
\-/
/-\
Общее: | |среднее (полное)
\-/
/-\ /-\
| |основное | | начальное
\-/ \-/
/-\
| | Начальное
\-/
/-\
| | Не имею
\-/
|
Профессиональное:
/-\
| | высшее
\-/
/-\
| | неполное высшее
\-/
/-\
| | среднее
\-/
/-\
| | начальное
\-/
/-\
Общее:| |среднее (полное)
\-/
/-\ /-\
| |основное | | начальное
\-/ \-/
/-\
| | Начальное
\-/
/-\
| | Не имею
\-/
|
| В каком браке состоял(а) (первом, повтор- ном) |
||
| Место жительства | ||
| Документ, удостоверяющий личность |
_________________________ (наименование) серия______ N __________, _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________ _________________________, _________________________ (дата выдачи) |
_________________________ (наименование) серия______ N __________, _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _________________________ ________________________, ________________________ (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака:
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
________________________________________________________________________,
запись акта N_____________ от "____"__________ ____г.,
Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему:_____________________________________________________________________
ей: _____________________________________________________________________
_____________________________ _______________________
(подпись его) (подпись ее)
"_____"_______________20____Г.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 10
Заявление принято Государственная регистрация
"____"___________ 20 г., расторжения брака назначена на
рег. N____________________ "____"__________ 20____ г.
_________________________________ ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при (наименование органа ЗАГС)
наличии) и подпись должностного ______________________________________
лица)
Запись акта о расторжении брака ______________________________________
______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
N__________________________ заявителя)
от "____"_____________ 20___ г _____________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности
лично обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного заявления о
расторжении брака)
Прошу:
произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке,
предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997
N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей,
не достигших совершеннолетия.
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о супруге:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество |
о себе:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения | "_____"__________________ ____ г. |
| Место рождения | |
| Гражданство | |
| Национальность | |
| Образование (отметить знаком V) |
/-\ /-\
Профессиональное: | | высшее | | неполное высшее
\-/ \-/
/-\ /-\
| | среднее | | начальное
\-/ \-/
/-\ /-\
Общее: | | среднее (полное) | | основное
\-/ \-/
/-\
| | начальное
\-/
/-\
| | Начальное
\-/
/-\
| | Не имею
\-/
|
| В каком браке состоял(а) (первом, повторном) |
|
| Место жительства | |
| Документ, удостоверяющий личность: |
_____________________________________________________ (наименование) серия_______ N______,________________________________ _____________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________,__________________ (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака:
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
________________________________________________________________________,
запись акта N________________________от "____"__________________ ______г.
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию______________________
"____"_______________ 20______г. _____________________
(подпись)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 11
Заявление принято Государственная регистрация
"____"___________ 20 г., расторжения брака назначена на
рег. N____________________ "____"__________ 20____ г.
_________________________________ ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при (наименование органа ЗАГС)
наличии) и подпись должностного ______________________________________
лица) ______________________________________
Запись акта о расторжении брака ______________________________________
______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
N__________________________ заявителя)
от "____"_____________ 20___ г ______________________________________
______________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой
супруг признан судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден
за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в
порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997
N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
| Он | Она | |
| Фамилия | ||
| Имя | ||
| Отчество | ||
| Дата рождения | ||
| Место рождения | ||
| Гражданство | ||
| Национальность | ||
| Образование* (отметить знаком V) |
/-\
Профессиональное:| |высшее
\-/
/-\
| | неполное высшее
\-/
/-\
| | среднее
\-/
/-\
| | начальное
\-/
/-\
Общее: | |среднее (полное)
\-/
/-\ /-\
| |основное | | начальное
\-/ \-/
/-\
| | Начальное
\-/
/-\
| | Не имею
\-/
|
Профессиональное:
/-\
| | высшее
\-/
/-\
| | неполное высшее
\-/
/-\
| | среднее
\-/
/-\
| | начальное
\-/
/-\
Общее:| |среднее (полное)
\-/
/-\ /-\
| |основное | | начальное
\-/ \-/
/-\
| | Начальное
\-/
/-\
| | Не имею
\-/
|
| В каком браке состоял(а)* (первом, повтор- ном) |
||
| Количество общих детей, не достиг- ших совершенноле- тия* |
||
| Место жительства** | ||
| Документ, удостоверяющий личность* |
_________________________ (наименование) серия_____ N ____________, _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________ _________________________, _________________________ (дата выдачи) |
_______________________. (наименование) серия_____ N ___________, _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _________________________ ________________________, ________________________ (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака:
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
запись акта N__________________________от "_____"___________ ______г.
Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты
документа):
/-\
| | решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим
\-/
/-\
| | решение суда о признании супруга недееспособным
\-/
/-\
| | приговор суда о лишении супруга свободы на срок___________лет
\-/
от "____"________________20____г., ______________________________________
(наименование суда)
_________________________________________________________________________
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию______________________
Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении
брака*** (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
/-\
| | наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту
\-/
нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы_________
_________________________________________________________________________
/-\
| | фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного
\-/
супруга__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\
| | фамилия, имя, отчество и почтовый управляющего имуществом безвестно
\-/
отсутствующего супруга___________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\
| | наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при
\-/
отсутствии опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом
безвестно отсутствующего супруга
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____"______________20____г. _____________________
(подпись)
______________________________
* Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.
** В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
*** Заполняются в соответствии с пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 12
Заявление поступило:
/-\
| | личный прием
\-/ ___________________________________
/-\ (наименование органа ЗАГС)
| | через Единый портал ___________________________________
\-/
государственных и муниципальных ___________________________________
услуг (функций) (фамилия, имя, отчество (при
наличии) заявителя)
Заявление принято __________________________________,
"___"______________ 20__ г., ___________________________________
рег. N_______________________ (фамилия, имя, отчество (при
__________________________________ наличии) заявителя)
(фамилия, имя, отчество (при ___________________________________
наличии) и подпись должностного ___________________________________
лица) (контактный телефон)
Запись акта о расторжении брака
N_________________________
от "___"_________________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае расторжения
брака в судебном порядке)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения
брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от
15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Сведения о лицах, расторгающих брак:
| Он | Она | |
| Фамилия | ||
| Имя | ||
| Отчество | ||
| Дата рождения | ||
| Место рождения | ||
| Гражданство | ||
| Национальность | ||
| Образование (отметить знаком V) |
/-\
Профессиональное:| |высшее
\-/
/-\
| | неполное высшее
\-/
/-\
| | среднее
\-/
/-\
| | начальное
\-/
/-\
Общее: | |среднее (полное)
\-/
/-\ /-\
| |основное | | начальное
\-/ \-/
/-\
| | Начальное
\-/
/-\
| | Не имею
\-/
|
Профессиональное:
/-\
| | высшее
\-/
/-\
| | неполное высшее
\-/
/-\
| | среднее
\-/
/-\
| | начальное
\-/
/-\
Общее:| |среднее (полное)
\-/
/-\ /-\
| |основное | | начальное
\-/ \-/
/-\
| | Начальное
\-/
/-\
| | Не имею
\-/
|
| В каком браке состоял(а) (первом, повтор- ном) |
||
| Количество общих детей, не достиг- ших совершенноле- тия |
||
| Место жительства | ||
| Документ, удостоверяющий личность |
_________________________ (наименование) серия_____ N ____________, _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _________________________, _________________________ (дата выдачи) |
_______________________. (наименование) серия_____ N ___________, _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ________________________, ________________________ (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака:
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
________________________________________________________________________,
запись акта N___________________________от "____"________________ _____г.
Основание для государственной регистрации расторжения брака:
/-\
| | решение суда о расторжении брака от "____"______________ _____г.,
\-/
_________________________________________________________________________
(наименование суда)
_________________________________________________________________________
/-\
| | решение мирового судьи от "____"_______________ ____г.,______________
\-/
_________________________________________________________________________
(наименование судебного участка)
Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию)*:
ему____________________________________________
ей ____________________________________________
С заявлением о расторжении брака уполномочиваем(аю) обратиться**:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
___________________________________________серия______________N_________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность уполномоченного лица)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________,__________________________.
(дата выдачи)
______________________________ ___________________________
(подпись его) (подпись ее)
"_____"________________20____Г.
______________________________
* Заполняется соответствующая строка в отношении заявителя.
** Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 13
Заявление поступило:
/-\
| | личный прием
\-/ ___________________________________
/-\ (наименование органа ЗАГС)
| | через Единый портал ___________________________________
\-/ ___________________________________
государственных и муниципальных ___________________________________
услуг (функций) (фамилия, имя, отчество (при
наличии) заявителя)
Заявление принято ___________________________________
"___"______________ 20__ г., ___________________________________
рег. N_______________________ (контактный телефон)
__________________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) и подпись должностного
лица)
Запись акта о расторжении брака
N_________________________
от "___"_________________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшим супругом, в отношении которого и в отсутствие
которого была произведена государственная регистрация расторжения брака)
Прошу дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и
выдать первичное свидетельство о расторжении брака
Государственная регистрация расторжения брака произведена в мое
отсутствие.
Сообщаю следующие сведения:
о государственной регистрации расторжении брака:
фамилия*____________________________________________________________
имя*________________________________________________________________
отчество*___________________________________________________________
Запись акта о расторжении брака N_________от "___"__________20___г.,
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
_________________________________________________________________________
основание государственной регистрации расторжения брака (отметить
знаком V):
/-\
| | заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов
\-/
(статья 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах
гражданского состояния")
/-\
| | заявление одного из супругов (статья 34 Федерального закона от
\-/
15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")
/-\
| | решение суда о расторжении брака (статья 35 Федерального закона от
\-/
15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")
о себе:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
| Гражданство | |
| Национальность | |
| Образование (отметить знаком V) |
/-\ /-\
Профессиональное: | | высшее | | неполное высшее
\-/ \-/
/-\ /-\
| | среднее | | начальное
\-/ \-/
/-\ /-\
Общее: | | среднее (полное) | | основное
\-/ \-/
/-\
| | начальное
\-/
/-\
| | Начальное
\-/
/-\
| | Не имею
\-/
|
| В каком браке состоял(а) (первом, повторном) |
|
| Количество общих детей, не достигших совершеннолетия |
|
| Место жительства | |
| Документ, удостоверяющий личность: |
_____________________________________________________ (наименование) серия_______ N______,________________________________ _____________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________,__________________ (дата выдачи) |
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _____________________
С заявлением уполномочиваю обратиться**:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_______________________________________серия__________N_________________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность уполномоченного лица)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________,______________________.
(дата выдачи)
"___"________________20___г. __________________________
(подпись)
______________________________
* Указываются сведения о другом бывшем супруге.
** Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 3 статьи 33, статьей 34 и пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 14
Заявление поступило:
/-\
| | личный прием
\-/ ___________________________________
/-\ (наименование органа ЗАГС)
| | через Единый портал ___________________________________
\-/ ___________________________________
государственных и муниципальных ___________________________________
услуг (функций) (фамилия, имя, отчество (при
наличии) усыновителя)
Заявление принято __________________________________,
"___"______________ 20__ г., ___________________________________
рег. N_______________________ (фамилия, имя, отчество (при
__________________________________ наличии) усыновительницы)
(фамилия, имя, отчество (при ___________________________________
наличии) и подпись должностного ___________________________________
лица) (контактный телефон)
Запись акта об усыновлении
(удочерении)
N_________________________
от "___"_________________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)*
(заполняется усыновителями(ем) ребенка)
Просим(прошу) произвести государственную регистрацию усыновления
ребенка.
Сведения о ребенке до усыновления:
фамилия ____________________________________________________________
имя_________________________________________________________________
отчество ___________________________________________________________
дата рождения "____"_______________20____г.
место рождения:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
запись акта о рождении N_____________от "_____"____________20____г.,
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация рождения)
_________________________________________________________________________
Сведения о ребенке после усыновления**:
фамилия ____________________________________________________________
имя_________________________________________________________________
отчество ___________________________________________________________
дата рождения "____"_______________20____г.
место рождения:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения об усыновителях(ле):
| Он | Она | |
| Фамилия | ||
| Имя | ||
| Отчество | ||
| Дата рождения | "___"_____________ __ г. | "___"___________ __ г. |
| Место рождения | ||
| Гражданство | ||
| Место жительства | ||
| Документ, удостоверяющий личность |
_________________________ (наименование) серия______ N ___________, N________________________, _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________ _________________________, _________________________ (дата выдачи) |
_______________________. (наименование) серия _____ N __________ N_______________________, _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _________________________ ________________________, ________________________ (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака:
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
________________________________________________________________________,
запись акта N_____________________________ от "___"____________ _____г.
Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:
решение суда от "____"____________ ____г.,_______________________________
(наименование суда)
_________________________________________________________________________
Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя)
ребенка (отметить знаком V)**:
/-\
| | внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка
\-/
/-\
| | внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка
\-/
С заявлением об усыновлении ребенка уполномочиваем(ю) обратиться***:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_______________________________________________серия________N___________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность уполномоченного лица)
выдан____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________,______________________.
(дата выдачи)
__________________________________ _____________________________
(подпись усыновителя) (подпись усыновительницы)
"_____"__________________20___г.
______________________________
* Далее - усыновление.
** Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.
*** Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 15
Заявление поступило:
/-\
| | личный прием
\-/ ___________________________________
/-\ (наименование органа ЗАГС)
| | через Единый портал ___________________________________
\-/ ___________________________________
государственных и муниципальных ___________________________________
услуг (функций) (фамилия, имя, отчество (при
наличии) отца)
Заявление принято __________________________________,
"___"______________ 20__ г., ___________________________________
рег. N_______________________ (фамилия, имя, отчество (при
__________________________________ наличии) матери)
(фамилия, имя, отчество (при ___________________________________
наличии) и подпись должностного ___________________________________
лица) (контактный телефон)
Запись акта об установления
отцовства
N_________________________
от "___"_________________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой
на момент рождения ребенка)
Я,_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия*____________________________________________________________
имя*________________________________________________________________
отчество*___________________________________________________________
/-\
пол (отметить знаком V): | | мужской
\-/
/-\
| | женский
\-/
дата рождения: "____"________________20____г.
место рождения______________________________________________________
_________________________________________________________________________
запись акта о рождении N_____________________от "____"__________ _____г.,
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
________________________________________________________________________,
фамилия матери**____________________________________________________
имя матери**________________________________________________________
отчество матери**___________________________________________________
Я,_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент
подачи заявления об установлении отцовства)
мать ребенка:
фамилия*____________________________________________________________
имя*________________________________________________________________
отчество*___________________________________________________________
Подтверждаю, что____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию_____________________________________________________________
имя ________________________________________________________________
отчество ___________________________________________________________
Сведения о родителях:
| Он | Она | |
| Фамилия | ||
| Имя | ||
| Отчество | ||
| Дата рождения | "___"_____________ __ г. | "___"___________ __ г. |
| Место рождения | ||
| Гражданство | ||
| Национальность | ||
| Место жительства | ||
| Документ, удостоверяющий личность |
_________________________ (наименование) серия ____ N ____________, _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________ _________________________, _________________________ (дата выдачи) |
_______________________. (наименование) серия___ N _____________, _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _________________________ ________________________, ________________________ (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления
матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
________________________________________________________________________,
запись акта N________________________________ от "____"__________ ___ г.
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего
совершеннолетия)
родившийся "__"___________ ____г., согласен на установление отцовства***.
"_____"______________ _____г. _______________________
(подпись)
____________________________________ _________________________________
(подпись отца) (подпись матери)
"____"_______________20___г.
______________________________
* Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
** Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
*** Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 16
Заявление принято "___"_________20_г. __________________________________
рег. N__________________________ (наименование органа ЗАГС)
_____________________________________ __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________
и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства __________________________________
N_______________________________ (фамилия, имя, отчество
от "____"______________ 20___ г. (при наличии) отца)
__________________________________
__________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент
рождения ребенка и не имеющим возможности лично обратиться в орган ЗАГС
для подачи заявления об установлении отцовства)
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия*____________________________________________________________
имя*________________________________________________________________
отчество*___________________________________________________________
/-\
пол (отметить знаком V): | | мужской
\-/
/-\
| | женский
\-/
дата рождения: "____"________________20____г.
место рождения______________________________________________________
_________________________________________________________________________
запись акта о рождении N________________от "____"__________ _____г.,
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
_________________________________________________________________________
фамилия матери**____________________________________________________
имя матери**________________________________________________________
отчество матери**___________________________________________________
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию_____________________________________________________________
имя_________________________________________________________________
отчество____________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения | "___"______________ ___ г. |
| Место рождения | |
| Гражданство | |
| Национальность | |
| Место жительства | |
| Документ, удостоверяющий личность |
___________________________________________________ (наименование) серия ________N ____________,______________________ ___________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________,______________________ (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления
отца ребенка в брак с его матерью после рождения ребенка):
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
________________________________________________________________________.
запись акта N___________________________ от "____"______________ ____г.
"____"________________20____г. ______________________
(подпись)
______________________________
* Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
** Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 17
Заявление принято "___"_________20_г. __________________________________
рег. N__________________________ (наименование органа ЗАГС)
_____________________________________ __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________
и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства __________________________________
N_______________________________ (фамилия, имя, отчество
от "____"______________ 20___ г. (при наличии) матери)
__________________________________
__________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью, не состоящей в
браке с отцом ребенка на момент рождения ребенка и не имеющей возможности
лично обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного
заявления об установлении отцовства)
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)
мать ребенка:
фамилия*____________________________________________________________
имя*________________________________________________________________
отчество*___________________________________________________________
/-\
пол (отметить знаком V): | | мужской
\-/
/-\
| | женский
\-/
дата рождения: "____"________________20____г.
место рождения______________________________________________________
_________________________________________________________________________
запись акта о рождении N________________от "____"__________ _____г.,
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
_________________________________________________________________________
Подтверждаю, что____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
_______________________является его отцом, и даю согласие на установление
отцовства.
Прошу после установления отцовства ребенку присвоить:
фамилию_____________________________________________________________
имя_________________________________________________________________
отчество____________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения | "___"______________ ___ г. |
| Место рождения | |
| Гражданство | |
| Национальность | |
| Место жительства | |
| Документ, удостоверяющий личность |
___________________________________________________ (наименование) серия ________N ____________,______________________ ___________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________,______________________ (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления
матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
________________________________________________________________________,
запись акта N___________________________ от"____"________________20____г.
"____"_________________20____г. __________________
(подпись)
______________________________
* Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 18
Заявление поступило:
/-\
| | личный прием
\-/ ___________________________________
/-\ (наименование органа ЗАГС)
| | через Единый портал ___________________________________
\-/ ___________________________________
государственных и муниципальных ___________________________________
услуг (функций) (фамилия, имя, отчество (при
наличии) заявителя)
Заявление принято ___________________________________
"___"______________ 20__ г., ___________________________________
рег. N_______________________ ___________________________________
__________________________________ (контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) и подпись должностного
лица)
Запись акта об установлении отцовства
N_________________________
от "___"_________________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем) ребенка,
лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо самим ребенком,
достигшим совершеннолетия, при установлении отцовства в судебном порядке)
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в
отношении ребенка:
фамилия*____________________________________________________________
имя*________________________________________________________________
отчество*___________________________________________________________
/-\
пол (отметить знаком V): | | мужской
\-/
/-\
| | женский
\-/
дата рождения: "____"________________20____г.
место рождения______________________________________________________
_________________________________________________________________________
запись акта о рождении N________________от "____"__________ _____г.,
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
_________________________________________________________________________
фамилия матери**____________________________________________________
имя матери**________________________________________________________
отчество матери**___________________________________________________
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию_____________________________________________________________
имя ________________________________________________________________
отчество ___________________________________________________________
Сведения о родителях:
| Отец | Мать | |
| Фамилия | ||
| Имя | ||
| Отчество | ||
| Дата рождения | "___"_____________ __ г. | "___"___________ __ г. |
| Место рождения | ||
| Гражданство | ||
| Национальность | ||
| Место жительства | ||
| Документ, удостоверяющий личность |
_________________________ (наименование) серия____ N _____________, _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________ _________________________, _________________________ (дата выдачи) |
_______________________. (наименование) серия____ N ____________, _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _________________________ ________________________, ________________________ (дата выдачи) |
Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить
знаком V и указать реквизиты документа):
/-\
| | решение суда об установлении отцовства
\-/
/-\
| | решение суда об установлении факта признания отцовства
\-/
от "_____"_____________ _____г., ________________________________________
(наименование суда)
_________________________________________________________________________
С заявлением уполномочиваю обратиться***:________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_______________________________________серия____________N_______________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность уполномоченного лица)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________,___________________.
(дата выдачи)
______________________________ "____"________________20____Г.
(подпись)
______________________________
* Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
** Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
*** Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 54 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 19
Заявление поступило:
/-\
| | личный прием
\-/ ___________________________________
/-\ (наименование органа ЗАГС)
| | через Единый портал ___________________________________
\-/
государственных и муниципальных ___________________________________
услуг (функций) (фамилия, имя, отчество (при
наличии) отца)
Заявление принято
"___"______________ 20__ г., ___________________________________
рег. N_______________________ ___________________________________
__________________________________ (контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) и подпись должностного
лица)
Запись акта об установлении отцовства
N_________________________
от "___"_________________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в
браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка)
Я,_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия*____________________________________________________________
имя*________________________________________________________________
отчество*___________________________________________________________
/-\
пол (отметить знаком V): | | мужской
\-/
/-\
| | женский
\-/
дата рождения: "____"________________20____г.
место рождения______________________________________________________
_________________________________________________________________________
запись акта о рождении N________________от "____"__________ _____г.,
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
фамилия матери**____________________________________________________
имя матери**________________________________________________________
отчество матери**___________________________________________________
/-\
Мать ребенка (отметить знаком V): | | умерла
\-/
/-\
| | признана недееспособной
\-/
/-\
| | лишена родительских прав
\-/
/-\
| | сведения о месте пребывания
\-/ отсутствуют
Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V
и указать реквизиты документа):
/-\
| | документ, подтверждающий факт смерти матери:___________________,
\-/ (наименование)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация смерти/компетентного органа иностранного государства)
_________________________________________________________________________
выдан "_____"___________________ ____Г.__________________________________
/-\
| | решение суда о признании матери ребенка недееспособной
\-/
/-\
| | решение суда о признании матери ребенка недееспособной/о лишении
\-/
родительских прав
/-\
| | решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей
\-/
от "_____"_________________ _____г., ____________________________________
(наименование суда)
_________________________________________________________________________
/-\
| | документ органа внутренних дел N_____ от "____"________ _____г.,
\-/
_________________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
о невозможности установления места пребывания матери ребенка.
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию_____________________________________________________________
имя ________________________________________________________________
отчество ___________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения | "___"______________ ___ г. |
| Место рождения | |
| Гражданство | |
| Национальность | |
| Место жительства | |
| Документ, удостоверяющий личность |
___________________________________________________ (наименование) серия ________N ____________,______________________ ___________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________,______________________ (дата выдачи) |
/-\
| | Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
\-/
Я,_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего
совершеннолетия)
родившийся "___"__________ ____г., согласен на установление отцовства***.
"_____"________________20___г. ________________________
(подпись)
"____"________________20___г. ________________________
(подпись отца)
______________________________
* Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
** Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
*** Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 20
Заявление принято
"____"______________ 20 г., _____________________________________
рег. N____________________________ (наименование органа ЗАГС)
_____________________________________
_________________________________ _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при (фамилия, имя, отчество (при
наличии) и подпись должностного наличии) заявителя)
лица) _____________________________________
Запись акта о перемене имени _____________________________________
N ______________________________ (контактный телефон)
от "___"_______________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на_______________________________________________________________
собственно имя на________________________________________________________
отчество на______________________________________________________________
Сведения о заявителе:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения | "_____"_________________ ________ г. |
| Место рождения | |
| Реквизиты записи акта о рождении |
запись акта N_________________________________ от "____"____________ ______ г., _______________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) |
| Гражданство | |
| Национальность | |
| Место жительства | |
| Документ, удостоверяющий личность |
_______________________________________________ (наименование) серия ______________ N______, ________________, ______________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _____________________________,_________________ (дата выдачи) |
Семейное положение (отметить знаком V):
/-\ /-\ /-\
| | в браке не состоял(а) | | состою в браке | | разведен(а)
\-/ \-/ \-/
/-\
| | вдовец (вдова)
\-/
Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать
реквизиты документа):
/-\
| | запись акта о заключении брака
\-/
/-\
| | запись акта о расторжении брака
\-/
/-\
| | запись акта о смерти супруга (супруги)
\-/
N______________________________________ от "_____"______________ _____г.,
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
________________________________________________________________________,
/-\
| | решение суда о расторжении брака от "____"___________ г.,____________
\-/
_________________________________________________________________________
(наименование суда)
Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:
1._______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"____"______________ ____г., запись акта о рождении N____________________
(дата рождения)
от "____"_________________ _____г. ______________________________________
(наименование органа, которым была
произведена государственная
регистрация)
_________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"_____"___________ ______г., запись акта о рождении N____________________
(дата рождения)
от "_____"___________ _____г. ___________________________________________
(наименование органа, которым была
произведена государственная регистрация)
_________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"_____"______________ _____г., запись акта о рождении N__________________
(дата рождения)
от "___"_____________ ____ г. ___________________________________________
(наименование органа, которым была
произведена государственная регистрация)
_________________________________________________________________________
Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества:____________________
_________________________________________________________________________
Документы, прилагаемые к заявлению:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\
| | Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского
\-/
состояния:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\
| | Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.
\-/
"_____"_____________20_____г. _____________________
(подпись)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 21
Заявление поступило: _______________________________________
/-\ (наименование органа ЗАГС)
| | личный прием _______________________________________
\-/ _______________________________________
/-\
| | через Единый портал _______________________________________
\-/ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
государственных и муниципальных заявителя*)
услуг (функций) ______________________________________,
Заявление принято _______________________________________
"____"_____________ 20___ г., (адрес места жительства)
рег. N___________________ ______________________________________,
_______________________________ _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при (наименование документа,
наличии) и подпись удостоверяющего личность)
должностного лица) серия _____ N__________________________
Запись акта о смерти _______________________________________
N______________________________ (наименование органа, выдавшего
от "____"____________ 20__г. документ)
______________________________________,
_______________________________________
(дата выдачи)
______________________________________;
(контактный телефон)
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя**)
______________________________________,
_______________________________________
(должность)
_______________________________________
(наименование организации)
_______________________________________
_______________________________________
(место нахождения)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия__________ N_____________________,
_______________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
______________________________________,
_______________________________________
(дата выдачи)
_______________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
Сообщаю следующие сведения об умершем:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения | "____"_________ ____г. |
| Место рождения | |
| Пол | |
| Гражданство | |
| Национальность | |
| Момент смерти/дата смерти | "_____"_______________ 20___ г. _______ч. _________мин. |
| Место смерти | |
| Адрес последнего места жительства умершего |
|
| Документ, удостоверяющий личность умершего (при наличии) |
____________________________________________ (наименование) серия____ N________________,________________ ____________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _____________________,______________________ (дата выдачи) |
Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и
указать реквизиты документа):
/-\
| | медицинское свидетельство о смерти
\-/
/-\
| | медицинское свидетельство о перинатальной смерти
\-/
________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
серия____________N______________________ от "_____"_____________ ______г.
/-\
| | решение суда об установлении факта смерти
\-/
/-\
| | решение суда об установлении объявлении лица умершим
\-/
от "____"________________г., ____________________________________________
(наименование суда)
_________________________________________________________________________
/-\
| | документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица,
\-/
необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на
основании закона о реабилитации жертв политических
репрессий:_______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________________________________,
N_____________________________ от "____"___________ ______г.
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от
"____"___________20____г.,
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
"____"_______________________г. _______________________________
(подпись заявителя)
______________________________
* Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
** Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 22
Заявление принято _____________________________________
"___"______________ 20___ г., (наименование органа ЗАГС)
рег. N___________________ _____________________________________
__________________________________ _____________________________________
(фамилия, ммя, отчество (фамилия, имя, отчество (при
(при наличии) и подпись наличии) матери)
должностного лица) ____________________________________,
_____________________________________
Запись акта о рождении (адрес места жительства)
N__________________________ ____________________________________,
от "____"______________ 20__ г. _____________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия____________ N_________________,
(наименование органа, выдавшего
документ)
____________________,________________
(дата выдачи)
_____________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА,
О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ
РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ*
Прошу в запись акта о рождении ребенка:
фамилия_____________________________________________________________
имя ________________________________________________________________
отчество ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
________________________________________________________________________,
запись акта о рождении N________________ от "___"__________ ____г.,
фамилия матери** ___________________________________________________
имя матери** _______________________________________________________
отчество матери** __________________________________________________
дата рождения матери "____"____________ _________г.
(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
/-\
| | внести следующие сведения об отце ребенка:
\-/
фамилия (по моей фамилии)___________________________________________
имя_________________________________________________________________
отчество____________________________________________________________
/-\
| | исключить сведения об отце ребенка:
\-/
фамилия (по моей фамилии) __________________________________________
имя_________________________________________________________________
отчество____________________________________________________________
/-\
| | изменить сведения об отце ребенка:
\-/
имя__________________________________на имя_________________________
отчество_________________________на отчество________________________
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в
отношении моего ребенка не установлено.
"____"_____________20______г. ______________________
(подпись)
______________________________
* Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
** Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 23
Заявление принято _______________________________________
"____"__________ 20__ г., (наименование органа ЗАГС)
рег. N_____________________ _______________________________________
_______________________________ _______________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) и подпись _______________________________________
должностного лица) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
_______________________________________
_______________________________________
(контактный телефон)
_______________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
_______________________________________
серия__________ N___________,_________
_______________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
______________________________________,
_______________________________________
(дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести исправление (изменение) в запись акта гражданского
состояния.
Сообщаю реквизиты записи акта и сведения, подлежащие исправлению
(изменению):
запись акта о (об)___________N______________________________________
от "______"___________ ____г.,___________________________________________
(наименование органа, которым была
произведена государственная регистрация)
________________________________________________________________________,
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого
составлена запись акта)
_________________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
_________________________________________________________________________
исправить (изменить) на__________________________________________________
(указать сведения после исправления (изменения)
________________________________________________________________________,
запись акта о (об)_______________N__________________________________
от "____"_______________г., _____________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
________________________________________________________________________,
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого
составлена запись акта)
_________________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
_________________________________________________________________________
исправить (изменить) на__________________________________________________
(указать сведения после исправления (изменения)
________________________________________________________________________;
запись акта о (об)____________________N_____________________________
от "____"___________ _____г., ___________________________________________
________________________________________________________________________,
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация)
________________________________________________________________________,
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого
составлена запись акта)
_________________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
исправить (изменить) на__________________________________________________
(указать сведения после исправления (изменения)
________________________________________________________________________;
запись акта о (об)______________________N___________________________
от "____"___________ ______г.,___________________________________________
(наименование органа, которым была
произведена государственная регистрация)
________________________________________________________________________,
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого
составлена запись акта)
_________________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
_________________________________________________________________________
исправить (изменить) на__________________________________________________
(указать сведения после исправления (изменения)
________________________________________________________________________;
Причина исправления/изменения:______________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о заявителе:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения | "_____"_____________ _____ г. |
| Место рождения | |
| Место жительства |
Отношение к военной службе (отметить знаком V):
/-\ /-\
| | военнообязанный | | невоеннообязанный
\-/ \-/
Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с
внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий наличие основания для внесения
исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:_____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____"_____________20____г. ________________________
(подпись)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 24
Заявление принято _____________________________________
"____"______________ 20___ г., (наименование органа ЗАГС)
рег. N_________________________ _____________________________________
_______________________________
(фамилия, имя, отчество (при _____________________________________
наличии) и подпись должностного (фамилия, имя, отчество (при
лица) наличии) заявителя)
_____________________________________
_____________________________________
(адрес места жительства)
_____________________________________
_____________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
____________________________________,
серия_____________ N________________,
_____________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
____________________________________,
_____________________________________
(дата выдачи)
_____________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку об отсутствии факта государственной регистрации
заключения брака.
Сообщаю следующие сведения о лице, в отношении которого
запрашивается документ:
фамилия_____________________________________________________________
имя_________________________________________________________________
отчество ___________________________________________________________
дата рождения "____"_______________ _______г.
месторождения_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Документ необходим__________________________________________________
(цель получения)
_________________________________________________________________________
"_____"___________________ 20____ г. _______________________
(подпись)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 25
Заявление поступило: _____________________________________
/-\ (наименование органа ЗАГС)
| | личный прием _____________________________________
\-/ _____________________________________
/-\ _____________________________________
| | через Единый портал (фамилия, имя, отчество (при
\-/ наличии заявителя)
государственных и муниципальных ____________________________________,
услуг (функций) _____________________________________
/-\ (адрес места жительства)
| | через многофункциональный центр _____________________________________
\-/ ____________________________________,
предоставления государственных и _____________________________________
муниципальных услуг (наименование документа,
/-\ удостверяющего личность)
| | почтовая связь серия___________ N__________________,
\-/ _____________________________________
Заявление принято (наименование органа, выдавшего
"____"____________ 20___ г., документ)
рег. N ______________________ ____________________________________,
________________________________ _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при (дата выдачи)
наличии) и подпись должностного _____________________________________
лица) (контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
/-\
| | повторное свидетельство о рождении
\-/
/-\
| | справку о рождении
\-/
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия ____________________________________________________________
имя_________________________________________________________________
отчество ___________________________________________________________
дата рождения "____"____________ _____г.
месторождения_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
родители:
отец________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
мать________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
место государственной регистрации*__________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация рождения)
дата государственной регистрации* "____"____________ _____г.
номер записи акта*__________________________________________________
Документ прошу выдать в связи с**___________________________________
_________________________________________________________________________
"____"______________20____г. ______________________
(подпись)
______________________________
* Заполняется при наличии сведений.
** Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 26
Заявление поступило: _____________________________________
/-\ (наименование органа ЗАГС)
| | личный прием _____________________________________
\-/ _____________________________________
/-\ _____________________________________
| | через Единый портал (фамилия, имя, отчество (при
\-/ наличии заявителя)
государственных и муниципальных _____________________________________
услуг (функций) _____________________________________
/-\ (адрес места жительства)
| | через многофункциональный центр _____________________________________
\-/ _____________________________________
предоставления государственных и _____________________________________
муниципальных услуг (наименование документа,
/-\ удостверяющего личность)
| | почтовая связь серия___________ N__________________,
\-/ _____________________________________
Заявление принято (наименование органа, выдавшего
"____"____________ 20___ г., документ)
рег. N ______________________ ____________________________________,
________________________________ _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при (дата выдачи)
наличии) и подпись должностного _____________________________________
лица) (контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
/-\
| | повторное свидетельство о заключении брака
\-/
/-\
| | повторное свидетельство о расторжении брака
\-/
/-\
| | справку о заключении брака
\-/
/-\
| | справку о расторжении брака
\-/
Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):
он: ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения
брака/расторжения брака)
_________________________________________________________________________
она:________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения
брака/расторжения брака)
_________________________________________________________________________
место государственной регистрации*__________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация заключения брака/расторжения брака)
дата государственной регистрации* "____"_____________ ______г.
номер записи акта*__________________________________________________
Документ прошу выдать в связи с**___________________________________
_________________________________________________________________________
"____"________________20___г. ______________________
(подпись)
______________________________
* Заполняется при наличии сведений.
** Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 27
Заявление поступило: _____________________________________
/-\ (наименование органа ЗАГС)
| | личный прием _____________________________________
\-/ _____________________________________
/-\ ____________________________________,
| | через Единый портал (фамилия, имя, отчество (при
\-/ наличии заявителя)
государственных и муниципальных _____________________________________
услуг (функций) _____________________________________
/-\ (адрес места жительства)
| | через многофункциональный центр _____________________________________
\-/ _____________________________________
предоставления государственных и _____________________________________
муниципальных услуг (наименование документа,
/-\ удостверяющего личность)
| | почтовая связь серия___________ N__________________,
\-/ _____________________________________
Заявление принято (наименование органа, выдавшего
"____"____________ 20___ г., документ)
рег. N ______________________ ____________________________________,
________________________________ _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при (дата выдачи)
наличии) и подпись должностного _____________________________________
лица) (контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
/-\
| | повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
\-/
/-\
| | справку об усыновлении (удочерении)
\-/
Сообщаю следующие сведения о ребенке на момент государственной
регистрации усыновления (удочерения):
фамилия ____________________________________________________________
имя_________________________________________________________________
отчество ___________________________________________________________
Усыновители (удочерители):
он:_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
она:________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):
фамилия ____________________________________________________________
имя_________________________________________________________________
отчество ___________________________________________________________
Место государственной регистрации*__________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация усыновления (удочерения)
Дата государственной регистрации* "_____"_______________ ____г.
Номер записи акта*__________________________________________________
Документ прошу выдать в связи с**___________________________________
_________________________________________________________________________
"___"___________________20____г. ___________________________
(подпись)
______________________________
* Заполняется при наличии сведений.
** Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 28
Заявление поступило: _____________________________________
/-\ (наименование органа ЗАГС)
| | личный прием _____________________________________
\-/ _____________________________________
/-\ _____________________________________
| | через Единый портал (фамилия, имя, отчество (при
\-/ наличии заявителя)
государственных и муниципальных _____________________________________
услуг (функций) _____________________________________
/-\ (адрес места жительства)
| | через многофункциональный центр _____________________________________
\-/ _____________________________________
предоставления государственных и _____________________________________
муниципальных услуг (наименование документа,
/-\ удостверяющего личность)
| | почтовая связь серия___________ N__________________,
\-/ _____________________________________
Заявление принято (наименование органа, выдавшего
"____"____________ 20___ г., документ)
рег. N ______________________ ____________________________________,
________________________________ _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при (дата выдачи)
наличии) и подпись должностного _____________________________________
лица) (контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
/-\
| | повторное свидетельство об установлении отцовства
\-/
/-\
| | справку об установлении отцовства
\-/
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия*____________________________________________________________
имя*________________________________________________________________
отчество*___________________________________________________________
дата рождения "___"__________________ ____г.
месторождения ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
мать _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент его
рождения)
_________________________________________________________________________
Отцом ребенка признан_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия ____________________________________________________________
имя ________________________________________________________________
отчество ___________________________________________________________
место государственной регистрации**_________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация установления отцовства)
дата государственной регистрации** "___"______________ ___г.
номер записи акта**_________________________________________________
Документ прошу выдать в связи с*** _________________________________
_________________________________________________________________________
"___"________________20___г. _________________________
(подпись)
______________________________
* Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
** Заполняется при наличии сведений.
*** Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 29
Заявление поступило: _____________________________________
/-\ (наименование органа ЗАГС)
| | личный прием _____________________________________
\-/ _____________________________________
/-\ _____________________________________
| | через Единый портал (фамилия, имя, отчество (при
\-/ наличии заявителя)
государственных и муниципальных _____________________________________
услуг (функций) _____________________________________
/-\ (адрес места жительства)
| | через многофункциональный центр _____________________________________
\-/ ____________________________________,
предоставления государственных и _____________________________________
муниципальных услуг (наименование документа,
/-\ удостверяющего личность)
| | почтовая связь серия___________ N___________________
\-/ _____________________________________
Заявление принято (наименование органа, выдавшего
"____"____________ 20___ г., документ)
рег. N ______________________ ____________________________________,
________________________________ _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при (дата выдачи)
наличии) и подпись должностного _____________________________________
лица) (контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
/-\
| | повторное свидетельство о перемене имени
\-/
/-\
| | справку о перемене имени
\-/
Сообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя:
фамилия ____________________________________________________________
имя ________________________________________________________________
отчество ___________________________________________________________
после перемены имени присвоены:
фамилия ____________________________________________________________
имя ________________________________________________________________
отчество (при наличии)______________________________________________
место государственной регистрации*___________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация перемены имени)
дата государственной регистрации* "____"_______________ _____г.
номер записи акта*_________________________________________________
Документ прошу выдать в связи с**___________________________________
_________________________________________________________________________
"____"_______________ 20___ г. ___________________
(подпись)
______________________________
* Заполняется при наличии сведений.
** Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 30
Заявление поступило: _____________________________________
/-\ (наименование органа ЗАГС)
| | личный прием _____________________________________
\-/ _____________________________________
/-\ _____________________________________
| | через Единый портал (фамилия, имя, отчество (при
\-/ наличии заявителя)
государственных и муниципальных _____________________________________
услуг (функций) _____________________________________
/-\ (адрес места жительства)
| | через многофункциональный центр _____________________________________
\-/ ____________________________________,
предоставления государственных и _____________________________________
муниципальных услуг (наименование документа,
/-\ удостверяющего личность)
| | почтовая связь серия___________ N___________________
\-/ _____________________________________
Заявление принято (наименование органа, выдавшего
"____"____________ 20___ г., документ)
рег. N ______________________ ____________________________________,
________________________________ _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при (дата выдачи)
наличии) и подпись должностного _____________________________________
лица) (контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
/-\
| | повторное свидетельство о смерти
\-/
/-\
| | справку о смерти
\-/
Сообщаю следующие сведения об умершем:
фамилия ____________________________________________________________
имя ________________________________________________________________
отчество ___________________________________________________________
дата смерти "____"_______________ _____г.
место смерти________________________________________________________
_________________________________________________________________________
место государственной регистрации*__________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация смерти)
дата государственной регистрации* "_____"_______________ _____г.
номер записи акта*__________________________________________________
Документ прошу выдать в связи с** __________________________________
_________________________________________________________________________
"____"_________________20____г. _____________________
(подпись)
______________________________
* Заполняется при наличии сведений.
** Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".