- Главная
- Приказ Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 2 августа 2017 г. N 293 "Об утверждении Порядка привлечения общественных инспекторов в области промышленной безопасности Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору и квалификационных требований к указанным инспекторам" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Порядок привлечения Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору общественных инспекторов в области промышленной безопасности
- Приложение N 2. Заявление о внесении сведений о физическом лице в перечень общественных инспекторов, привлекаемых Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору
Приложение N 2. Заявление о внесении сведений о физическом лице в перечень общественных инспекторов, привлекаемых Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору
Приложение N 2
к Порядку привлечения общественных
инспекторов в области промышленной
безопасности Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору и квалификационные
требования к указанным инспекторам,
утвержденному приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 2 августа 2017 г. N 293
(рекомендуемый образец)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении сведений о физическом лице в перечень общественных инспекторов, привлекаемых Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору
+---------------+
1. Фамилия _______________________________________ | Место для |
Имя ___________________________________________ | фотографии |
Отчество (при наличии) ________________________ | |
+---------------+
|
2. Число, месяц, год и место рождения |
|
||
|
3. Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации, кем и когда выдан |
|
||
|
4. Адрес места жительства (места регистрации, фактического проживания) |
|
||
|
5. Реквизиты документа об образовании (наименование образовательной организации, год окончания, номер, квалификация, специальность) |
|
||
|
5.1. Ученая степень (при наличии) |
|
||
|
6. Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) |
|
||
|
7. Сфера деятельности общественного инспектора |
|
||
8. Стаж работы, соответствующей области специализации
_________________________________________________________________________
(наименования организаций указываются так,
как они назывались на период работы)
|
Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Адрес организации |
|
|
поступления |
ухода |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Согласен (на) на обработку, а также публикацию моих персональных
данных на официальном сайте Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору в сети Интернет.
Приложение: 1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
"___" ________________ 20___ г. Подпись _____________
_____________________________
* Указывается номер сферы деятельности общественного инспектора в соответствии с примерным перечнем сфер деятельности общественных инспекторов в области промышленной безопасности, привлекаемых Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору. Заполняется должностным лицом Ростехнадзора.
Открыть документ в системе ГАРАНТ