Приложение 2. Акт об отсутствии БСО и (или) иных документов страховой организации

Приложение 2
к Указанию Банка России
от 13 июня 2017 года N 4404-У
"О порядке представления конкурсным
управляющим страховой организации
в Банк России документов и информации,
предусмотренных пунктами 9 и 10
статьи 184.4-1 Федерального закона
"О несостоятельности (банкротстве)",
порядке изъятия конкурсным
управляющим у страховых агентов и
иных лиц, которым были переданы
бланки строгой отчетности страховой
организации, бланков строгой
отчетности страховой организации и
их уничтожения конкурсным управляющим"

Рекомендуемый образец

Акт об отсутствии БСО*(1) и (или) иных документов страховой организации

___________________                              ___ ____________ 20__ г.

(место составления)                                (дата составления)

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, ИНН*(2), ОГРН*(3) либо фамилия

     имя и отчество (при наличии последнего) физического лица, ИНН

    (при наличии), серия, номер документа, удостоверяющего личность

                   страхового агента или иного лица)

в лице _________________________________________________________________,

        (уполномоченный представитель юридического лица или лицо, которое

         вправе действовать без доверенности от имени юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                       (наименование и реквизиты (при наличии) документа,

                           подтверждающего полномочия представителя или

                               лица, действующего без доверенности)

и ______________________________________________________________________,

                (инициалы, фамилия конкурсного управляющего)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (наименование и реквизиты документа,

                             подтверждающего полномочия конкурсного

                                         управляющего)

составили настоящий акт  об отсутствии следующих  БСО и  иных  документов

страховой организации:

_________      ___________________     _________      ___________________

(подпись)      (инициалы, фамилия)     (подпись)      (инициалы, фамилия)

    М.П. (при наличии печати)               М.П. (при наличии печати)

_____________________________

*(1) Бланки строгой отчетности.

*(2) Идентификационный номер налогоплательщика.

*(3) Основной государственный регистрационный номер.

*(4) При передаче бланков строгой отчетности указываются их серии и номера.