Приложение N 1
к приказу МВД России
от 02.08.2017 N 589
ФОРМА
свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица
вынужденным переселенцем
Лицевая сторона
Угловой штамп территориального органа МВД России на региональном уровне |
СВИДЕТЕЛЬСТВО
о регистрации ходатайства о признании лица
вынужденным переселенцем
N ________
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________________________
Число, месяц, год рождения ______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность владельца свидетельства, ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Свидетельство выдано на основании решения _______________________________
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
от "____"____________20 ____г. о регистрации ходатайства о признании лица
лица вынужденным переселенцем.
Сведения о прибывших с подавшим ходатайство лицом членах его семьи,
не достигших возраста 18 лет (вносятся в свидетельство одного из
родителей):
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Дата рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лицо(а), указанное(ые) в настоящем свидетельстве, пользуется(ются)
правами и несет(ут) обязанности, предусмотренные Законом Российской
Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4530-I "О вынужденных переселенцах".
Свидетельство действительно со дня принятия территориальным органом
МВД России на региональном уровне решения о регистрации ходатайства о
признании лица вынужденным переселенцем.
Подпись владельца свидетельства _________________________________________
Фото 30x40 |
м.п.
Руководитель (начальник),
заместитель руководителя (начальника)
территориального органа МВД России
на региональном уровне
_____________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Оборотная сторона
Дата |
Содержание записи |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Защищенная полиграфическая продукция с уровнем защиты от подделки "В"